Говорят дети!

~Юленька~ 19 фев 2019, 20:46

Влад, 7,4
-Мам, купи мне горох в банане
-Чъто-о , купить??
- Ну горох, в в упаковке, в банане!
-Стручок, что ли ??
-А, да.. в стручке

Влад, 7,4

-Мам, купи мне горох в банане

-Чъто-о , купить??

- Ну горох, в в упаковке, в банане!

-Стручок, что ли ??

-А, да.. в стручке

Праздники России

 
13 марта в Новокузнецке началась ежегодная акция “Белая ромашка”, которая проводится в рамках Всемирного дня борьбы с туберкулезом PDF Печать E-mail
Уход, стиль и Ко - Здоровье
17.03.2018 09:41



Подробнее...
 
В день выборов в Новокузнецке готовится обширная культурная программа PDF Печать E-mail
Новости - Новости города и области
17.03.2018 09:37

Избирательные участки. 18 марта
Центральный район
Для торгового обслуживания на избирательных участках в день проведения голосования на выборах Президента РФ будет организовано 205 торговых точек - предприятия общественного питания, розничной торговли промышленными и продовольственными товарами.
На участках можно будет приобрести продукты питания, в том числе колбасные изделия, молоко, макаронные изделия, бакалею по ценам до 30% ниже среднерыночных. Также запланирована дегустация продукции местных производителей, работа 47 чайных столов, мини-ярмарок, торговля живой рыбой. Кроме того, будет организована раздача мороженого, а на полевых кухнях можно будет попробовать плов и гречневую кашу.
Также для жителей Центрального района приготовлено более 27 тысяч скидочных талонов, купонов, сертификатов на различные виды услуг и товары, месячные сертификаты на бесплатное пользование Интернетом и многое другое.
В день проведения выборов можно будет получить бесплатные консультации юристов, специалистов управления социальной защиты населения Центрального района, а также пенсионного фонда.
На участках будут оказывать услуги медицинские работники. На двух участках (гимназия №48 и №44) пройдет акция «Здоровье» с консультациями узких специалистов, а в гимназии №62 будет организован центр здоровья, где можно будет определить уровень сахара и холестерина в крови, проверить внутриглазное давление, пройти ЭКГ. На остальных участках будет организовано дежурство медицинского работника, который будет измерять давление и проконсультирует по вопросам состояния здоровья.
Кроме того, в учреждениях высшего и среднего профессионального образования пройдут лекции для студентов по повышению правовой культуры молодых избирателей.
На всех избирательных участках будут работать волонтеры для обеспечения доступной среды и помощи маломобильным гражданам, желающим проголосовать на избирательных участках.
На всех избирательных участках будут организованы выступления творческих коллективов учреждений культуры и самодеятельных школьных коллективов - вокальных и танцевальных, выступления чтецов, мастер-классы, музейные экскурсии, ветеранские и литературные гостиные, спортивные соревнования (шахматно-шашечные турниры, футбол, волейбол, турниры «Папа, мама, я – спортивная семья». Также на участках будет оказана помощь по регистрации на портале ГТО.
На территории многофункционального культурно-досугового комплекса Центрального района (УИК №703, ул. Орджоникидзе,23) в 12.00 и 14.00 состоятся концерты «Звонкий голос Весны». Вниманию зрителей будет представлена концертная программа из лучших творческих номеров вокальной студии «Гран-при», студии современного танца «Дива», танцевально-спортивного клуба «Диамант», Центра шорской культуры «Аба-Тура». Помимо насыщенной творческой программы здесь также будут организованы мастер-классы по изготовлению национальных поделок, развернёт свою работу выставка-ярмарка изделий мастеров декоративно-прикладного творчества творческого объединения «Кузнецкая слобода» Дома творческих Союзов и фотозона.
Орджоникидзевский район
На территории района будут действовать 31 избирательный участок, для посетителей которых подготовлена обширная программа мероприятий. Для голосующих впервые и именинников приготовлены подарки.
На избирательных участках района будет организовано 116 торговых точек, в том числе продовольственные магазины и точки общественного питания. Свою продукцию представят местные товаропроизводители. Здесь можно будет приобрести копченую рыбу, колбасные, кондитерские и мучные изделия, молоко и молочные продукты, овощи и фрукты, семена. Также будут широко представлены и непродовольственные товары. Все можно будет приобрести по ценам до 30% ниже среднерыночных.
С 10.00 до 12.00 пройдет дегустация товаров местных товаропроизводителей, будут организованы чайные столы и полевая кухня на 12 участках, раздача мороженого. Также пройдут акции с предоставлением более 23 тысяч купонов, талонов, абонементов, дисконтных карт.
На участках будут работать консультационные пункты. На 11 из них будет проводиться консультирование и прием документов на оказание государственных и муниципальных услуг специалистами МФЦ города Новокузнецка.
На 30 избирательных участках будут открыты медицинские консультативные пункты. На участках в ДК им. Маяковского, им. XIX Партсъезда медицинскую консультацию будут проводить бригады специалистов, состоящих из терапевта, окулиста, невролога, эндокринолога.
Культурно-массовые мероприятия на всех избирательных участках начнутся в 9.30 с музыкального репортажа «Я – гражданин России. Выборы – это важно!», а потом в течение всего дня на 27 избирательных участках пройдут концерты «Нам хранить величие России».
На 25 избирательных участках откроют свою работу музеи.
С 10.00 до 15.00 на 26 избирательных участках для ветеранов будут работать тематические гостиные: художественно-ручного мастерства, музыкальные посиделки, встречи «от всей души», спортивные и кулинарные мастер-классы и др.
Для детей с 10.00 до 17.00 будут организованы игровые комнаты с анимационными программами на 24 избирательных участках.
Для родителей в каждой школе запланированы консультации по ЕГЭ и ОГЭ, а также будут организованы профориентационные встречи с учениками.
Для жителей района подготовлена обширная спортивная программа. Все спортивные залы учреждений района 18 марта будут работать в течение всего дня. На 29 избирательных участках пройдут различные спортивные состязания «От веселых стартов – до олимпийских вершин»: «Веселые старты», «Папа, мама, я – спортивная семья», матчи по волейболу, мини-футболу, настольному теннису, турнир по флорболу, показательные выступления по художественной гимнастике.
С 11.00-14.00 около ДК им. Маяковского (ул. Пушкина, 26а) состоится встреча хоккейных команд ветеранов шахт Орджоникидзевского района. В лицее №76 запланирована встреча по баскетболу между выпускниками и студентами СибГИУ и КемГУ. На всех избирательных участках будут раздаваться информационные материалы по продвижению комплекса ГТО.
В программу культурно-массовых мероприятий включены конкурсы, шоу-программы, выставки художественно-ручного творчества, фотовыставки и выставки рисунков, мастер-классы, консультации учителей, психологов, и др. К примеру, предлагается поучаствовать в селфи-марафоне «На выборы всей семьёй», посетить фотозоны «Самый активный избиратель». Для детей и их родителей будут организованы психологические игры-тренинги. В школе №64 для старшеклассников и взрослого населения состоится Публичная дискуссия в клубе «Конституционные основы государственной власти в России», в Дворцах культуры – бесплатный показ популярных фильмов, мультфильмов.
Маломобильным гражданам помощь будут оказывать 300 волонтеров.
На территории УИК № 673 (ул. Дорстроевская,5А) в течение дня в фойе Дома культуры «Шахтостроитель» будут работать выставки «Все цветы на свете – мамочке моей!» и «Мир без войны», представленные юными художниками изостудии «Декор» и фотозона.
В 12.00 в зрительном зале состоится концерт «Вместе вся Россия!». Сразу после концерта в 13.30 пройдет «космический» флешмоб «МыПервые!», посвященный первому выходу человека в открытый космос, нашего земляка Алексея Леонова.
С 14.00 до 15.00 взрослые и дети смогут принять участие в сеансе одновременной игры по русским шашкам. С 15.30 до 16.30 состоится мастер-класс для детей и родителей «Чудеса из бумаги», на котором можно научиться изготавливать поделки способом оригами. Для детей с 12.00 до 19.00 будет работать развлекательная площадка с использованием аттракционов малых форм «Планета детства».
В 12.00 творческие коллективы Дворца им. Маяковского представят концертную программу «Наш выбор – РОССИЯ!» для избирателей УИК № 659 (ул. Пушкина,26), а в 15.00 начнется кинопоказ российского художественного фильма «Старые клячи».
На территории УИК №670, №671 (ул. Мурманская, 24) с 08.00 до 20.00 будет работать выставка рисунков «Моя Родина Сибирь», в 12.00 начнется концертная программа «Мы дети своей страны!», в 14.00 – игровая программа для детей «Искатели приключений», в 15.30 – концертная программа «Гуляй, сибирская душа!» с участием студии эстрадной песни «Мечта» и народного самодеятельного коллектива, ансамбля песни «Сибирь». В 17.00 состоится киносеанс «Любовь и голуби».
Кузнецкий район
18 марта на всех избирательных участках Кузнецкого района пройдут концерты с участием детских и взрослых творческих коллективов, викторины, мастер-классы, спортивные соревнования, творческие гостиные, показы кинофильмов.
На 17 избирательных участках можно будет получить консультации у специалистов управления социальной защиты населения по вопросам социальной поддержки различных категорий граждан, на 5 участках пройдёт акция «День здоровья».
Предприятия общепита будут реализовывать выпечку, кулинарные и кондитерские изделия. Будут организованы чайные столы, всем желающим будет предложен бесплатный чай с лимоном, сахаром.
На всех участках будет организована раздача мороженого, пройдёт дегустация колбасных изделий, кондитерских изделий, напитков, меда, сала.
25 продовольственных точек предложат покупателям продукты питания, в том числе социально-значимые товары по ценам на 30% ниже среднерыночных.
На 5 участках будут организованы мастер классы по рукоделию, нетрадиционному рисованию, уходу за руками и так далее.
Посетителям предложат широкий ассортимент непродовольственных товаров со скидками и акциями.
Можно будет получить скидочные талоны также на различные услуги и товары.
На территории дворца культуры «Алюминщик» (УИК №639, №640, ул. Ленина, 41) в течение дня будет работать выставка детских рисунков и декоративно-прикладного творчества «Я очарован Родиной своей». С 12.00 до 15.00 пройдет концертная программа «Россия – родина моя!» с участием эстрадно-симфонического оркестра под руководством В. Василина, цирковой студии «Бим-Бом», хореографической студии «Солнышко», театра эстрадной песни «Капель», ансамбля классического танца «Дивертисмент» и другие. В это же время для детей состоится интерактивная анимационная программа «Давайте жить дружно».
С 10.00 до 17.00 в Детской школе искусств №47 имени М.Ф. Мацулевич» (УИК № 642, ул. Ленина, 78) состоится большая концертная программа, мастер-классы по изобразительному искусству, показ мультфильмов, а также будет работать фотозона.
В концертной программе в исполнении учащихся и преподавателей вокального и оркестрового отделений, отделения народных инструментов, фортепиано, гитары детской школы искусств № 47 имени М.Ф. Мацулевич прозвучат инструментальные и вокально-инструментальные произведения русских, советских и зарубежных композиторов разных жанров и эпох.
Преподаватели отделения изобразительного искусства проведут мастер-классы: «Интерьерные штучки» (бумагопластика, А.В. Ананина), «Весенний пейзаж» (акварель, Т.И. Зеленцова), «Весенние цветы» (пастель, Ю.А. Калинина), «Радужные открытки» (аппликация, Ю.С. Москвичёва), «Обереговые куколки» (текстиль, Т.И. Никулина), «Птица счастья» (жгут, Л.О. Певень), «Фротте-открытки» (фроттаж, Н.И. Федоровская).
Заводской район
На территории Заводского района на избирательных участках в день выборов будут работать 311 торговых точек – предприятий-производителей, в том числе сельскохозяйственной продукции, а также продовольственные и непродовольственные торговые точки, точки общепита.
Для пришедших на избирательные участки будут организованы дегустации продукции, чайные столы, полевые кухни, овощные ярмарки, фестивали и мастер-классы.
В рамках акции «Счастливый билет» будут раздаваться 19 900 купонов на скидки и бонусы от автошкол, парикмахерских, такси, СТО, автомоек, фотоателье, магазинов, химчисток
Кроме того, на всех участках будет проходить раздача мороженого.
Творческие коллективы КЦ «ЕВРАЗ ЗСМК», Детской школы искусств №58, ДЦ «Комсомолец» представят выездные концерты на 12 избирательных участках. Так же на избирательных участках будут организованы мастер-классы по дзюдо, карате, футболу, оригами, декоративно – прикладному творчеству, стрельбе из пневматического оружия, пройдут показательные выступления спортсменов, концерты воспитанников школ и техникумов, выставки, конкурсы, различные презентации.
Для детей будут организованны игровые площадки, работа аниматоров, различные конкурсы и соревнования.
Для родителей будут организованы консультации по предстоящим экзаменам.
На территории досугового центра «Комсомолец»(УИК №600, №601, пр. Ижевский, 14) пройдут концертные программы, торговая ярмарка с дегустацией продукции местных производителей, выставка изделий декоративно-прикладного творчества, будет работать фотозона, выездной читальный зал, детский игровой лабиринт.
В 11.00 состоится концертная программа вокального ансамбля «Сладка ягода» клуба ветеранов комсомола «Моя семьЯ» и танцевального коллектива «Ода». В 12.30 пройдет творческая презентация Центра Ведической культуры «Золотой лотос» (традиции, народные обряды, национальные костюмы, национальные танцы и песни).
В 13.30 состоится концерт «Мы разные, мы вместе» с участием школы современного танца «Стар-файер», этнического телеутского хореографического ансамбля «Тамдор» с танцами народов мира.
С 14.00 начнется концертная программа «На заимочке» народного коллектива хора русской песни «Сибирская песня». В 14.30 запланирована детская игровая программа, которая продолжится в 15.00 концертной программой «Любовь моя, Россия» с участием вокальной студии «Легион», хореографического ансамбля «Эдельвейс», ансамбля эстрадного танца «Ассорти», танцевально-спортивного объединения «Мастер-Студио».
Новоильинский район
Выездное торговое обслуживание будут осуществлять 84 торговые точки с продовольственными и непродовольственными товарами.
Кроме торгового обслуживания в школах состоятся 12 дегустаций продукции местных производителей хлебобулочных изделий, колбасных изделий и продукции пчеловодства.
Во всех школах будут организованы полевые кухни: 3 школах – «Новоильинская гречневая каша», а в 7 – «Вкусный плов».
На каждом участке пенсионеров и ветеранов ждут чайные столы.
Также на участках пройдут мастер-классы «Кулинарный визаж», «Кондитерский шедевр» (по современным техникам шоколадного декора), 1001 способ складывания салфеток, тестопластике из соленого теста, макияжу и рукоделию.
Посетителям районных избирательных участков будут раздавать более 16 тысяч купонов со скидками.
В день выборов на участках будут организованы праздничные концерты творческих коллективов, краеведческие и литературные викторины, акции «Книга в подарок», книжные выставки, буккроссинг, бесплатное катание на лошадях, работа детских кафе с игровыми зонами, мастер-классы по декоративно-прикладному творчеству, художественные выставки. Для всех желающих попеть от души будет организован караоке-клуб. Будет работать селфи-зона «Голосуем всей семьей!». В программе также конкурсные, музыкально-развлекательные программы «Угадай мелодию», «Минута славы», фестиваль талантливых людей, флеш-мобы, весенние ярмарки, гостиные для ветеранов, беспроигрышные лотереи.
В спортивном блоке на участках запланированы семейные эстафеты, соревнования по пионерболу, мини-футболу, баскетболу, волейболу, теннису, показательные выступления спортсменов, «Зарядка с чемпионом», "Уличные танцы", спортивно-патриотические мероприятия). Кроме того, будет организована работа центров тестирования по подготовке к выполнению нормативов ВФСК ГТО
Куйбышевский район
В день проведения голосования на всех избирательных участках района будет организована культурно-развлекательная программа, торговое обслуживание, оказание различных услуг населению.
На всех избирательных участках организованы торговые ярмарки. В день выборов будут работать 184 торговые точки, в том числе буфеты, предприятий общественного питания и торговли. В ассортименте будут представлены товары первой необходимости со скидкой до 50%. Пройдёт дегустация продукции местных производителей: колбас, выпечки, кондитерских изделий.
На 27 участках организованы чайные гостиные, полевые кухни, дегустационные столы организованы.
На 5 избирательных участках будут проводиться мастер-классы.
Посетителей ждут более 18 тысяч купонов, скидочных карт, сертификатов на бесплатные посещения занятий, пригласительные билеты.
На избирательных участках будут организованы культурно-массовые и спортивные мероприятиями при участии творческих коллективов Куйбышевского района. Консультации для населения будут проводить медицинские сотрудники, специалисты МФЦ, управления социальной защиты населения.
На избирательных участках района пройдут более 100 концертов, конкурсов и акций. На 18 избирательных участках, расположенных в частном секторе, будут работать специалисты МФЦ.
На всех участках будут работать медики, на 4 будет организован День здоровья.



Подробнее...
 
Герои мирового рока едут в Новокузнецк! PDF Печать E-mail
Новости - Новости города и области
17.03.2018 09:34



Подробнее...
 
Всенародная акция "Тотальный диктант" - 2018 PDF Печать E-mail
Мама вышла на работу - Мама вышла на работу
17.03.2018 09:32

Источник: https://vk.com/totaldictnk
Обсудить в форуме - http://www.mal-kuz.ru/forum/viewtopic.php?f=94&t=33840

 
Студенческие семьи получили из областного бюджета пособие по случаю рождения ребенка PDF Печать E-mail
Новости - Новости города и области
17.03.2018 09:30



Подробнее...
 
Пациенты делятся историями о психологическом и физическом насилии в российских больницах PDF Печать E-mail
Уход, стиль и Ко - Здоровье
17.03.2018 09:28



Подробнее...
 
Ортопедические осложнения при ДЦП: 10 главных вопросов PDF Печать E-mail
Здоровье ребенка - Детские болезни
17.03.2018 09:21

Владимир Маркович Кенис: Мы лечим заболевание, которое имеет к ортопедии очень косвенное отношение.
17 февраля прошел вебинар В.М.Кениса «Ортопедические осложнения при ДЦП, их профилактика и оперативное лечение». Предлагаем вашему вниманию его расшифровку
Владимир Маркович Кенис – д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера», руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний, член Европейского общества детских ортопедов и Американской академии церебрального паралича и медицины развития.
В.М.Кенис: «Дорогие друзья, дорогие коллеги! Я без долгих преамбул сразу перейду к делу. Хотел бы поблагодарить Елену Владимировну Семенову за эту возможность, и также портал «Милосердие.ру» за предоставленную возможность.
Все присутствующие в этом зале медики или имеющие профессиональное отношение, то есть, профессионалы. Я хотел бы подчеркнуть, что этот вебинар предназначен только для профессионального сообщества, занимающегося проблемами детского церебрального паралича.
Та информация, которая доносится до родителей – это переработанная информация. Те моменты, о которых мы сейчас будем говорить, они касаются сугубо профессиональных вопросов. Это очень важно потому, что вопросы, которые формулируются родителями и вопросы, которые формулируются профессионалами – это очень по-разному поставленные вопросы, и ответы на них должны звучать по-разному.
Поэтому, если по какой-то причине доступ родителям будет открыт, я хотел бы обратить внимание.
Родители! Та информацию, которую вы здесь услышите, не так важна для вас, как может показаться, поэтому не стоит предавать этому большое значение. Ваши лечащие доктора все равно донесут вам ее.
Поэтому я попросил бы все-таки, чтобы профессионалы слушали этот семинар.
Елена Владимировна сформулировала для меня десять вопросов (они перечислены на экране), которые охватывают практически 90% ортопедических правил лечения. И в рамках полуторачасового вебинара, конечно, невозможно ответить на них со сколько-нибудь серьезной подробностью, но я думаю, хотя бы пунктирно мы постараемся их все затронуть.
В некоторых из них я подготовил демонстрационный материал, некоторые мы проговорим больше на словах потому, что они носят больше мировоззренческий характер. Ну, и, пожалуй, начнем по порядку те вопросы, которые сформулировали доктора Марфо-Мариинской обители «Милосердие».
Когда надо начинать заниматься профилактикой контрактур?
Первый вопрос: «Когда надо начинать заниматься профилактикой контрактур при спастических формах ДЦП? Какие методы профилактики эффективны? Что Вы думаете о шинах СВОШ и их применении как мере профилактики вывихов ТБС (если уже есть подвывихи)?»
Как ни странно, мы о формировании контрактур в ДЦП знаем очень мало потому, что в практике нашей есть дети, у которых за время роста не формируются контрактуры, и есть дети, у которых контрактуры формируются очень быстро. Чем эти дети отличаются – не всегда понятно. Самым, казалось бы, очевидным ответом, было бы связать формирование контрактур со степенью спастичности, однако практика и научные исследования показывают, что корреляция существует, но она не носит прямой линейный характер.
Тем не менее, мы знаем точно из нашей практики, что при спастических формах ДЦП формирование контрактур является типичным проявлением заболевания. И эта контрактура приводит к ограничению амплитуды движений и функциональному укорочению мышц. То есть, это и есть предмет для вмешательства ортопеда на разных этапах развития ребенка с ДЦП.
Несмотря на огромное количество исследований, на сегодняшний день нет полного представления о вторичных адаптивных изменениях в мышцах при ДЦП и их роли в формировании контрактур. То есть, мы не знаем, каковы молекулярные, каковы биохимические и биомеханические изменения в мышцах, которые приводят к формированию контрактур.
Одним из таких факторов, который нам позволяет усомниться в прямом воздействии спастичности на формирование контрактур является доказанный наукой феномен — даже успешное снижение спастичности движения детей с ДЦП хирургическими методами, не исключает возвращения контрактур. Ни эффективная дозальная ризотомия, ни баклофеновая помпа, ни использование и применение ботулического токсина на регулярной основе не исключает формирования контрактур. Если бы это было так, то это было бы слишком прекрасно.
Однако, жизнь показывает, что, как 30 лет назад, как 50 лет назад контрактуры формировались чисто событийно, так и сейчас, несмотря на все наши усилия, контрактуры продолжают формироваться. Причиной ретракции соединительных тканей (то есть, любая мышца содержит соединительную ткань, это ее каркас) считается ограничение подвижности. И доказан факт влияния просто иммобилизации, то есть, снижения подвижности мышцы на ее фиброз.
То есть, если здоровую мышцу здорового человека оставить обездвиженной, то рано или поздно в ней начнет формироваться контрактура.
Это мы знаем из травматологии, это мы знаем из экспериментальных исследований на животных, когда у здоровых мышек иммобилизировали конечности, и через некоторое время в них формировались необратимые изменения. И, тем не менее, несмотря на огромное количество гистологических исследований, ни одно гистологическое исследование не показало убедительно, что же конкретно происходит в мышце. Было сделано, особенно десятки лет назад, когда был более простой доступ к гистологическому материалу с этической точки зрения, с точки зрения формальной науки, — было сделано огромное количество исследований, ни одно из них не показало точно, что происходит точно в мышцах при спастических формах параличей конкретно, приводящее к формированию контрактур. Потому что изменения, которые появились, были совершенно разнонаправленные.
Экспериментальные исследования с обездвиживанием разных животных показали, что это не просто некое механическое уплотнение соединительной ткани, а в процессе иммобилизации в соединительной ткани происходит глубинное изменение ее регуляции. В том числе, перечисленные здесь колагенные факторы некроза опухолей, которые являются ключевыми регуляторами фиброза, они, их экспрессия нарушается и их функционирование нарушается в иммобилизированной мышце.
На сегодняшний день наука говорит, что нарастание контрактур после иммобилизации происходит, в том числе, в результате фиброза, который запускается процессами воспаления. То есть, элементы воспаления без такого, казалось бы, такого воспалительного провоцирующего фактора, как ни странно.
Еще одно интересное наблюдение, которое было сделано буквально несколько лет назад, поскольку появилась эта возможность – это экспрессия генов в тканях у детей с ДЦП. Американцы сделали очень фундаментальное исследование. Они показали, что есть определенный параллелизм между степенью экспрессии и степенью выраженности спастичности, и степенью тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП. Это не очень большое исследование было. Как вы видите, 10 пациентов всего лишь, ввиду того, что сейчас сложновато забирать материалы у детей, даже в процессе операции. Тем не менее, здесь в основе формирования контрактур лежат механизмы, глубина которых настолько велика, что на сегодняшний день простыми методами снижения спастичности они явно не контролируются.
И, основываясь на этом, мы вернемся к профилактике контрактур. С теоретической точки зрения, вероятность формирования и прогрессирования фиксированных контрактур имеет место у детей с ДЦП до окончания периода роста. Фактически, она имеет место и после, потому что, например, у пациентов с инсультом, у них нет никакого костного роста, но контрактуры формируются и продолжают формироваться. Но, поскольку мы имеем дело все-таки с детьми, то мы связываем в значительной степени формирование контрактур именно с костным ростом, когда имеется диспропорция роста костей и увеличение длины мышц спастичных. Это один из механизмов, но, как я уже сказал, не единственный. Таким образом, консервативное лечение может быть использовано в течение всего этого времени.
По мере роста ребенка и трансформации контрактур хирургическое лечение становится все более актуальным, потому что на сегодняшний день у нас нет шанса предотвратить эти механизмы ни за счет снижения спастичности, как я уже говорил, ни за счет увеличения активности — слишком глубинные механизмы запускаются. Но, тем не менее, поскольку мы знаем, что все контрактуры при детском церебральном параличе приобретенные, то, хотя бы гипотетически, рано или поздно, наверное, можно будет разработать более совершенный, чем сейчас, подход к их профилактике. То есть, если бы у нас была возможность воздействовать на биологические механизмы фиброза, то, наверное, у нас в руках был бы инструмент для профилактики фиксированных контрактур.
Что мы знаем сейчас о стратегиях профилактики контрактур?
Их, по большому счету, пять на сегодняшний день. Методы профилактики контрактур:
1. Растяжки. Как я уже говорил, фиброз, то есть, обездвиживание нужно победить движением.
2. Ортезирование. Профилактическое ортезирование, принцип которого основан на том, чтобы растянутая мышца меньше подвергалась некой условной экспозиции во времени.
3. Гипсование, которое сочетает в себе и растяжки, и ортезирование.
4. Нейромышечные блокады ботуническим токсином, которые на сегодняшний день имеют определенный доказанный эффект с точки зрения профилактики контрактуры. По крайней мере их биология – биологический эффект ботунических токсинов об этом свидетельствует.
5. Хирургическое снижение спастичности.
Как я уже говорил, ни один, к сожалению, из этих вышеперечисленных пунктов не является гарантией от формирования контрактур ни в какой мере — это было бы слишком прекрасно.
Они не взаимозаменяемы, не взаимоисключающие, а взаимодополняющие.
То есть, ребенок, которому была выполнена тонусопонижающая операция, вовсе не исключает его ортопедического ортезирования, допустим, во время его ночного сна. Или выполенные нейромышечные блокады не исключают гипсование. Вот это на сегодняшний день понятные методы профилактики контрактур.
Что говорит наука об их эффективности? На сегодняшний день однозначно доказано, что стретчинг является одним из наиболее эффективных способом профилактики контрактур. То есть, спастичную мышцу мы должны заставить пассивно работать. Насколько это будет эффективно? Какова должна быть эта сила стретчинга? Какова должна быть его экспозиция? Сколько времени нужно растягивать мышцу? В какой степени ее нужно растягивать? С какого возраста нужно это начинать? К сожалению, однозначного научного ответа на этот вопрос у нас нет. Поэтому с интуитивной точки зрения мы должны предполагать применение стретчинга у детей с гипокинезией. То есть, если, например, имеется поражение центральной нервной системы и, если мы предполагаем, что у этого ребенка есть гипокинезия, совершенно нам это не мешает начинать стретчинг, тогда, когда мы констатируем этот факт.
Считается, что функциональный стретчинг эффективнее пассивного, так показывает небольшие проведенные исследования. Функциональный стретчинг – это значит растяжка в процессе движения. То есть, если, например, взять с собой ребенка и растягивать ахилово сухожилие или растягивать приводящие мышцы, мы получим эффект. Но если это движение будет пассивно и растяжка будет сочетаться с определенными движениями, то, в общем-то, наука говорит о том, что это будет, до некоторой степени, более эффективно.
На этом принципе построена стратегия профилактического ортезирования. Профилактическое ортезирование, то есть, то, что мы в повседневном обиходе называет «ночными шинами». Ночные шины – не потому, что их нужно носить только ночью, а потому, что ночь – это то время, когда ребенок не занят другими делами и когда мышцы релаксированы, на самом деле ребенок может в них находиться и в дневное время. Эта стратегия основана на исследованиях французских ученых еще 80-х годов, которые показали, например, еще в то время, что удержание спастичных мышц в растянутом состоянии в течение определенного времени (для икроножных и мышц голени – это 6 часов и более) — достоверно способствует предупреждению формирования контрактур. То есть, эффект стретчинга зависит от экспозиции.
Если это делать в течение десяти минут, то, конечно, рассчитывать на сколь-нибудь значимый эффект не приходится. То же самое касается экспозиции во времени. То есть, когда начинать и когда заканчивать. Как только есть определенные показания – гипокинезия, например, или порочное положение конечности, — для этого, в принципе, уже имеются клинические основания.
Вторая часть этого вопроса касалась шины СВОШ при подвывихе и вывихе бедра. СВОШ — это прекрасный инструмент для функционального ортезирования, это отводящая шина. Сама аббревиатура, если вы прочитаете, она расшифровывается по первым буквам как «ортез для сидения и ходьбы».
Само по себе изделие не излучает никаких целебных лучей, которые положительно бы влияли на тазобедренные суставы.
Его единственная цель — это задать определенное положение в тазобедренном суставе, которое, как мы знаем из классической ортопедии, способствует лучшему его формированию. И СВОШ может быть с легкостью заменен для этой опции любой другой отводящей шиной, но его функционал гораздо выше по сравнению с другими шинами для детей ходячих и сидячих. Потому что в обычной абдукционной шине, в подушке, например, абдукционной или в шине Виленского, которую мы иногда надеваем на бедра, или другие шины абдукционные, в них не очень походишь.
СВОШ — это шина, которая обеспечивает движение, причем, движение в плоскости, приближенной к плоскости физиологического сгибания бедра, в отличие от других шин. Это не реклама ни в коей мере, это просто констатация факта. Потому, что насколько я знаю, эта конструкция была разработана человеком в Швеции, который имеет прямое отношение к семье с ребенком с ДЦП (по легенде, по крайней мере).
И вот эти три сгиба шинок под определенным углом — это какое-то гениальное изобретение инженера, которое обеспечивают функционал. Конечная цель — это отведение. Его можно достигнуть, просто положив подушку между ног. А СВОШ обеспечивает функционал. Если бы СВОШ стоил 3 копейки и продавался бы в ларьках «Союзпечати», то, наверное, его можно было бы рекомендовать всем. Но на этих весах, конечно, нужно балансировать: функционал — состояние ребенка. Потому, что если ребенок не сидит и не стоит, и не ходит, то целесообразность назначения такой сложной конструкции и дорогостоящей, что немаловажно, как СВОШ, остается под вопросом. Это касается СВОШа вообще.
Что же касается СВОШ и вообще абдукционных шин при подвывихе и вывихе бедра. Я чуть позже скажу… Диагноз прогрессирующего подвывиха бедра — это прогрессирование индекса миграции, о котором я два слова скажу, 10% в год или 40% по индексу миграции на момент первичного обследования.
10 лет назад австралийцы сделали шикарное рандомезированное исследование — не просто применения СВОШ, а сочетания СВОШ плюс ботулинотерапия при прогрессирующем подвывихе. Всегда можно придраться к дизайну исследования, но что показало это исследование? Индекс миграции в основной группе, то есть той, которая получала отводящую шину плюс ботулинотерапия был на 1,4% меньше в год, то есть, меньше, чем в контрольной группе, которые не получали.
Это результат. Но прогрессирующий подвывих бедра, по определению, это 10% в год. То есть, если мы хотим догнать этот поезд, то, к сожалению, наука говорит, что, как мы видим на последней строчке этого слайда, это заключение из публикации австралийской, одной из ведущих клиник в мире, что абдукционную шину, на сегодняшний день нельзя рассматривать в качестве основного лечения при прогрессирующем подвывихе.
Если мы говорим о профилактике подвывиха, допустим, из более или менее приличного состояния, то тут открывается, наверное, окно возможностей. Но исследовательская доказательная база, на сегодняшний день, у нас в науке отсутствует. По крайне мере, наверное, можно это использовать, но нужно быть честными перед собой и, самое главное, быть честными перед родителями.
Если мы будем надевать на родителей розовые очки, то, рано или поздно, они в нас разочаруются. Нужно быть честными.
На сегодняшний день наука говорит: абдукционные шины при прочих равных обстоятельствах в группе (если мы говорим не о конкретном ребенке, чудеса случаются, но на то оно и чудо), абдукционные шины не дают такого ответа, как хотелось бы. То есть, надежда есть на это, но нужно быть реалистичными: на сегодняшний день наука говорит скорее «нет», чем «да».
Какие сроки оперативного лечения на мягких тканях и на костях стоп и таза оптимальны при ДЦП?
Второй вопрос. Какие сроки оперативного лечения на мягких тканях и на костях стоп и таза оптимальны при ДЦП, если есть показания к оперативному лечению? Это вопрос, также, на целую книжечку, наверное, по ортопедии церебральных параличей. Поэтому я ограничусь некоторыми общими заключениями.
Я начну от обратного. Все родители таких малышей знают, что детский церебральный паралич оперируется. Врачи нехирургических специальностей задают этот вопрос. Врачи-хирурги сплошь и рядом задают нам вопрос: в каком возрасте лучше всего оперировать ребенка с ДЦП? Так вот — никакого возрастного порога в ту или другую сторону для лечения ДЦП не существует.
Если, допустим, для какой-нибудь пупочной грыжи есть какой-то некий условный возрастной порог, когда ее лучше прооперировать. Или для какого-нибудь хронического заболевания. То для ДЦП возраст и формулировки для показания хирургического лечения не играют вообще никакой роли. То есть, на этот вопрос однозначно родителям в первую очередь нужно отвечать: «нет возрастных показаний».
Есть возрастные показания к тому или иному техническому варианту хирургического лечения. Допустим, сделать такой вариант операции или другой. Это да. Но это решает хирург на основании своего опыта, на основании данных литературы. Но говорить о том, что прооперировать нужно в 6 лет или в 10 лет, или в 2 года — этого нет в принципе.
Как мы формулируем для себя основной принцип для хирургического лечения контрактур? Я подчеркну, сейчас речь идет о контрактурах, не о подвывихах и вывихах и деформациях стоп, а о хирургии контрактур. Устранению подлежат фиксированные контрактуры, биомеханически значимые контрактуры и контрактуры в комплексе коррекции патологической позы.
Что это значит? Если у ребенка в 13 лет нет фиксированных контрактур, значит, у него формально нет показаний для хирургического лечения. Если у ребенка в 3 года есть фиксированная контрактура, то значит, что при наличии прочих равных факторах, при наличии 2 и 3 пунктов, она может рассматриваться как мишень для хирургического воздействия. Тут вступает второй фактор — биомеханическая значимость контрактуры. Что имеется в виду? Биомеханически значимыми контрактурами мы считаем контрактуры, которые препятствуют осуществлению имеющегося или возможного в ближайшем времени двигательного потенциала.
Например, для ребенка 3 лет с GMFCS I-II, то есть, ходячего ребенка, эквинусная контрактура 15 градусов может быть биомеханически значимой, при прочих равных обстоятельствах рассматривается хотя бы как мишень для хирургического воздействия. У такого же ребенка с уровнем GMFCS V эта контрактура не будет иметь никакого биомеханической значимости потому, что она не препятствует осуществлению имеющегося навыка, то, что ребенок не стоит и не ходит, и потенциально возможного в ближайшее время двигательного навыка. Это, конечно, мировоззренческий взгляд, но для специалистов, занимающихся ДЦП он примерно ясен.
Имея шкалу GMFCS как общий язык для нашего общения, мы понимаем потенциал ребенка, и мы можем оценить, насколько эта конкретная контрактурная деформация здесь и сейчас мешает его выполнению этого двигательного акта. Например, приводящая контрактура бедер для ребенка с двигательной активностью GMFCS IV в 4 года может быть биомеханической значимостью, потому что ребенка невозможно, например, позиционировать в кресле. Вот такая вот несколько абстрактная, но тем не менее вполне понятная для профессионалов парадигма.
И, третье, это — устранению подлежат контрактуры в комплексе с коррекцией патологической позы. Дело в том, что контрактура у детей с ДЦП формируется в различных суставах и в различных группах мышц не синхронно. То есть, в определенном возрасте преобладает формирование прямоприводящих контрактур, или эквинусной контрактуры стопы, или сгибательных контрактур коленных суставов. Зная закономерности формирования этих контрактур, мы должны планировать хирургическое лечение так, чтобы по возможности мы могли одномоментно устранить те контрактуры, которые имеются здесь и сейчас или, скорее всего, сформируются в будущем.
Например, мы знаем, что сгибательная контрактура в коленных суставах, как правило, у детей GMFCS III уровня (это основная категория для таких детей) формируется в возрасте 11-13 лет. И если мы, например, возьмем ребенка 10 лет с эквинусной контрактурой на хирургическую коррекцию этой контрактуры, то мы практически гарантировано будем вынуждены взять повторно этого ребенка на следующий этап хирургического лечения. Вопрос тоже такой мировоззренческий.
Американцы прошли этот этап в 80-е годы, и они придумали для этих повторных операций на разных уровнях такой термин «синдром дня рождения». У ребенка с ДЦП раз в год день рождения и раз в год операция. В 4 года — приводящие мышцы, в 6 лет — это ахил, в 10 лет — сгибатели и разгибатели голени, потом в 13 лет — деротационная остеотомия. И на сегодняшний день все-таки вся мировая ортопедия параличей стремится к выполнению одномоментных многоуровневых вмешательств. То есть, если мы, зная логику формирования контрактур, понимаем, что в обозримом будущем у ребенка в процессе второго скачка скорее всего произойдет формирование контрактур в коленных суставах, то, даже если у него есть эквинусная деформация стоп в возрасте десяти лет, я предпочитаю резервировать эту операцию на более старший возраст. Потому что в более старшем возрасте я смогу правильно это сделать в одну хирургическую сессию. А так у нас гарантировано у ребенка будет два этапа операции.
Сложный вопрос, не имеющий однозначного решения, все хирургические школы решают его по-своему. Но на сегодняшний день общее мнение более или менее цивилизованных врачей таково: не стоит пытаться разбить это все на этапы, потому что все равно это все вернется в ту же точку.
Мы говорим, что принцип для новорожденной косолапости — чем раньше, тем лучше. Но при ДЦП он не работает, потому что все деформации при церебральном параличе имеют приобретенный характер, они все имеют логику прогрессирования.
На сегодняшний день между сторонниками и противниками долгосрочного консервативного лечения консенсуса нет. Есть школы, которые говорят: «Зачем нам нужно все это? Все эти растяжки, все эти ботулатоксины и т. д.? Давайте что-нибудь прооперируем». И многие из этих подходов, и частное мнение многих ортопедов-врачей практикующих, и мнения целых школ, они воспринимаются родителями в целом довольно позитивно, потому что психологически операция — это некое радикальное решение.
Нужно себе отдавать отчет, детский церебральный паралич — неврологическое заболевание с первичным поражением головного мозга. Вся ортопедия вторична. То есть, устранение любой деформации: а) не решает ее причины; б) возможно ее возвращение и обратная деформация в процессе роста в зависимости от тяжести исходного дефекта.
Мы провели исследование, например, эффективности консервативного лечения деформации стоп. Консервативное лечение деформации стоп, под которым мы подразумеваем применение ботунических токсинов и этапное гипсование, у детей в нашей группе дало возможность выполнить хирургические вмешательства примерно на 2,5 — 3 года позже, чем в группе у детей, у которых этого не было. Мы лечим детей со всей России и, конечно, не все родители готовы и настаивают на выполнении более ранних операций. То есть, вот эти три года между 6 и 9 годами, я считаю, что это очень важный возрастной промежуток, когда мы даем возможность ребенку добиться определенных улучшений в двигательной сфере.
И, самое главное, что реабилитация ребенка в более старшем возрасте, его активное вовлечение гораздо более эффективно, чем ребенка более младшего возраста. То есть, мы все равно считаем обоснованным многоэтапное консервативное лечение ботулаксином с деформациями стоп и его регулярное применение позволяет повысить эффективность лечения, снизить потребность в оперативном лечении, что также доказано.
Я хотел бы здесь показать видео, на котором ребеночек с классической формой церебрального паралича и эффект первой инъекции ботулинического токсина. Это не нормализация, конечно, двигательного аппарата, но это его существенная оптимизация.
В каких случаях нужно оперировать плосковальгусные стопы при ДЦП?
Следующий вопрос. В каких случаях нужно оперировать плосковальгусные стопы при ДЦП, а в каких не нужно? Хотелось бы ответить, конечно, на этот вопрос некими цифрами, но, как и все, при церебральном параличе, цифры не очень укладываются. Основной вопрос — показания.
Первый вопрос, который мы вообще рассматриваем для любого оперативного лечения — это наличие болевого синдрома. Болевой синдром при плосковальгусных стопах — это исключительная редкость, потому что дети адаптируются так, что это не является проблемой.
У нас в ортопедии есть контрастная история — врожденный вертикальный таран стоп. Это врожденная деформация стопы, которая по своей анатомии очень схожа с тяжелой плосковальгусной деформацией стоп детей с ДЦП. Вот мне случалось видеть семейные случаи врожденного вертикального тарана, когда у папы (это, как правило, чаще у мальчиков) неоперированный врожденный вертикальный таран, когда таранная кость стоит абсолютно вертикально, головка таранной кости находятся на поверхности стопы. И последний мой случай — полгода назад принесли, мы, конечно, новорожденного ребенка взяли на консервативное лечение врожденного вертикального тарана. Но папа в свои 35 лет, имея настоящую работу, он совершенно не жалуется на свои стопы. Он носит обычную обувь. Хотя, конечно, он не будет надевать модельные туфли. У нас сфотографирован этот семейный случай, показательный для нас самих, для ортопедов.
Боль при плосковальгусной деформации стоп детей с ДЦП — это редкость. Дети говорят, что у них болят ноги, дети с ДЦП с GMFCS II-III уровня. Но если вы попробуете локализовать эту боль, то, чаще всего, они показывают на переднюю поверхность ноги, они могут показывать на тыл стопы. То есть, это боли, которые носят мышечный характер, которые носят характер перегрузок, потому что детям в процессе реабилитации трудно живется. Реабилитологи — они мучаются с нами, с врачами.
И, конечно, организм ребенка с ДЦП говорит — оставьте меня в покое, я тут полежу, не трогайте меня, не гоняйте меня на ЛФК, не колите меня и не режьте меня. И, конечно, дети жалуются иногда на боль. Между прочим, это касается и обычных детей этого возраста, не только с церебральным параличом, в 5- 6-7 лет. Жалобы на боли в ногах в этом возрасте бывают довольно часто. Никто не отменял такого феномена, как боли роста.
И дети, у которых есть мышечных спазм, у них нарушается функция автономной нервной системы. Есть негативные нарушения со стороны нервной системы. Вы знаете прекрасно, что у детей с GMFCS IV-V уровня ноги всегда холодные и синюшные. И если ребенок или родители говорят, что у него болят ножки, то нужно очень тщательно собрать анамнез этого болевого синдрома. И поверьте, если вы тщательно соберете этот анамнез, то окажется, что сама по себе плосковальгусная деформация стоп имеет очень небольшой вклад в этот болевой синдром.
Следующие показания, то есть, наличие боли в стопах у детей с ДЦП при плановальгусных деформациях стоп у ходячих детей — там чаще бывают боли потому, что нагружаются наружные отделы стопы, которые не должны нагружаться. А при плосковальгусной стопе нагрузка идет на подошвенную кожу. Если не переусердствовать с ортезом и со стельками, когда видишь у детей после жесткой обуви кровавые мозоли в проекции головки таранной кости, то не так все плохо с точки зрения боли.
Следующие показания, которые всегда рассматриваются в ортопедии, вторые по значимости — это тяжесть деформации. Есть деформации, которые априори считаются показанием к хирургическому лечению — при сколиозе, при волновых деформациях нижних конечностей, при косолапости, при других деформациях, когда некая смена этой деформации, угол, степень тяжести, является основанием для выбора хирургической тактики. Так вот, определение степени тяжести деформации при церебральном параличе очень имеет мало корреляции с теми клиническими проявлениями, которые мы имеем.
Например, тяжелая степень деформации стоп имеется у детей с GMFCS IV-V уровня, которая их совершенно не беспокоит, потому что их биомеханика такова, что стопы — не самый важный орган для их организма, хотя выглядеть могут катастрофично. Поэтому степень тяжести деформации не может рассматриваться как однозначное условие для планирования хирургического лечения. Нельзя сказать, что при такой-то степени плановальгусной деформация стопы, ребенку показано хирургическое лечение.
Есть еще одно показание, которое часто обсуждается в литературе. Когда пишут — особенно, если старенькие советские статьи, — нарушение, затруднение ношения обуви и ортезов. То есть, деформация стоп может затруднять ношение обуви и ортезов.
Но даже для меня, для хирурга, это является все-таки основанием, чтобы поменять обувь или ортез, а не поменять ногу.
То есть, сначала нужно попробовать другой ортез, другие ботинки, а потому уже браться за нож. Этого не исключаю. Действительно, есть нерешаемые проблемы с обувью, но в первую очередь нужно попробовать поменять обувь.
Проблемы с кожей. Они тоже не полно коррелируют с тяжестью деформаций. То есть, есть дети с ДЦП, особенно с тяжелыми формами, имеющие вегетативные нарушения местных тканей, то есть то стопы потливые, то холодные. В книжке Миллера даже есть специальная фотография вот этой стопы в тяжелой форме ДЦП, которая очень пугает родителей, и реально без всякого хирургического лечения выглядят они очень не здорово. Тем не менее, это данность: вот эта немножко пастозная, холодная, потливая, сиреневая стопа — это данность. Тем не менее, это не является основанием для паники, родителям можно объяснить это.
Так вот, мы считаем, что основное показание для хирургии стопы детей с церебральным параличом — если мы видим операцию на стопе частью многоуровневого вмешательства. Принцип лечения болезненных патологических рычагов, как назвал ее Джейм Гейдж в свое время, состоит в том, что патологические рычаги на всех уровнях должны приниматься во внимание для достижения оптимального результата и предупреждения рецидивов во время хирургического вмешательства. То есть, наш обобщенный подход — если деформация стопы является частью патологической позы, то она должна устраняться в рамках этой сессии коррекции патологической позы. Самостоятельные значения хирургии стоп с ДЦП минимальны.
Нужно еще все-таки понимать, каковы наши ожидания, каковы наши глобальные показания в хирургии стоп детей с ДЦП. Они также как практически все при ДЦП отталкиваются от уровня GMFCS. Если при I-II GMFCS коррекция деформации стоп необходима для улучшения качества ходьбы, но в ряде случаев тот же эффект может быть достигнут за счет уровня ортезирования. То есть, не нужно сразу же хвататься за нож. Есть ситуации, когда реально ортезирование и обувь решают точно так же эту проблему: либо компенсация опорной фазы, либо компенсация фазы выноса в зависимости от преобладающего типа нарушения походки может с легкостью быть компенсировано ортопедически, консервативно.
III уровень GMFCS самый сложный, самый ортопедичный уровень GMFCS — цель коррекции деформации стоп — это обеспечение оптимального осуществления постуральных и двигательных навыков. То есть, как я уже говорил, когда мы исправляем патологическую позу, и если стопа является частью патологической позы, вот тогда имеет смысл ее оперировать, но ни в коей мере не в отрыве от всего остального.
И, наконец, при IV-V уровне GMFCS коррекция деформации стоп необходима для достижения целей второго порядка, то есть, тут она не имеет самостоятельного значения. Это облегчение пользования обувью, уменьшение мацерации кожи стоп и формирования локального гиперкератоза, если это не может быть достигнуто более консервативными методами. Улучшение эстетических особенностей стоп — это немаловажно.
Уменьшение имеющегося или потенциально возможного локального болевого синдрома. Я совершенно не исключаю болей в стопах у детей с ДЦП. Я просто хотел бы подчеркнуть еще раз, что их значение часто преувеличивают. То есть, нужно покопаться поглубже, где именно болит, как часто это болит, почему болит.
И сохранение анатомических и функциональных предпосылок для оптимизации функции опоры и облегчения поддерживающей абилитации. То есть, если ребенок на IV уровне GMFCS имеет потенциал к пассивной вертикализации в рамках его реабилитации (пассивной вертикализации, а не попытки поставить на ноги, как думают многие родители) для профилактики остеопороза и других деформаций осевого скелета. Если в повседневной жизни ребенок, допустим, пользуется ортезами для ассистирования ходьбы — то есть, например, крупный подросток на IV уровне GMFCS в условиях малогабаритной квартиры должен, например, помочь маме постоять на ногах при перемещении внутри помещения (это важно бывает, это нужно все с родителями проговаривать), вот тогда — да, деформация стоп при IV-V уровне GMFCS может иметь стратегическое значение. Но только в совокупности, не как самостоятельное вмешательство.
То есть, если у ребенка до окончания костного роста необходима многоуровневая коррекция, то плановальгусная деформация стоп должна являться объектом коррекции в рамках одноименного или поэтапного вмешательства.
Самостоятельное значение хирургии стоп у детей с тяжелыми формами церебрального паралича III-IV-V уровней GMFCS практически не поможет.
Всегда ли нужно оперировать вывихи тазобедренного сустава у детей с ДЦП?
Я два вопроса объединил. Всегда ли нужно оперировать вывихи тазобедренного сустава у детей с ДЦП? С какого момента подвывих ТБС становится показателем операции? Если вывих произошел, а родители пока не готовы оперировать ребенка, можно ли его вертикализировать? Если ребенок тяжелый, паллиативный, с вывихом ТБС, с болевым синдромом, какой вид операций советуете делать в этом случае? Где ее можно сделать? Должна ли операции на костных структурах таза предшествовать операция по снижению спастичности аддукторов? Или тенотомия для снятия аддукторного спазма?
Я переставил эти вопросы, поменял их местами потому, что логика патогенеза, она обратная. На сегодняшний день существует вопрос хирургии тазобедренных суставов церебрального паралича. В мировой ортопедии он считается решенным. Решенным каким образом? Есть общемировой консенсус о том, что при при прочих равных обстоятельствах наличие прогрессирующего подвывиха и вывиха бедра при ДЦП является показанием к хирургическому лечению. То есть, после того, как мы констатировали этот факт, можно обсуждать с родителями, с реабилитологами, с другими специалистами, с самим собой целесообразность для данного конкретного ребенка выполнения этой операции в это время. Но факт остается фактом.
Есть общее мнение мировой ортопедии — подвывих и вывих бедра является показанием к хирургическому лечению.
Но родителям нужно это донести по той причине, что если они поинтересуются этим вопросом, то найдут эту информацию, что подвывих и вывих бедра должен быть прооперирован. Благодаря работам наших шведских коллег у нас есть вот этот светофорчик, который на основании индекса миграции (не буду углубляться в терминологию — все знающие церебральный паралич знают это): зеленый — меньше 33% миграции является безопасной зоной, где мы можем наблюдать с регулярными рентгенологическими исследованиями; 33% — 40% миграции — это зона риска, то есть, мы должны быть уже готовы к принятию решения и рентгенограмму должны выполнять чаще, два раза в год, при необходимости, и чаще; и индекс миграции более 40% является показанием к хирургическому лечению практически без альтернатив. То есть, это точка невозврата.
Индекс миграции более 40% и его увеличение на 10% и более в год — это точка невозврата. То есть, дальше лучше быть без хирургии не может.
Чудеса случаются, но чудо на то и чудо, как я уже говорил, чтобы только лишний раз подчеркнуть общую закономерность. Первое, что мы констатируем на основе этих рентгенограмм — это целесообразность хирургического вмешательства, а дальше мы уже решаем вопрос о том, какой выбрать вариант хирургического лечения. Ф.Миллер разделил все операции на ТБС на три группы — превентивные, реконструктивные и паллиативные.
Превентивные — это, соответственно, операции, которые предотвращают дальнейшее прогрессирование. Реконструктивные — это которые решают проблемы подвывиха и вывиха путем восстановления соотношений. И паллиативные — это там, где уже разрушения необратимы. Паллиативный термин понятен. То есть, это операции, где мы какой-то ценой решаем сиюминутную или стратегические проблемы, но без надежды на восстановление основных функций сустава.
Превентивные операции — это самые гуманные операции. Они делаются, когда ситуация еще не зашла слишком далеко, и цель их убрать, нивелировать те факторы, которые привели к подвывихам. А мы их знаем. В первую очередь тут нивелируемый фактор — это патологический мышечный дисбаланс. То есть, превалирование функций, приводящих мышцы бедра и подвздошно-поясничные мышцы, тут обсуждается функция других мышц, в том числе, при прогрессирующем подвывихе в качестве патогенетического фактора подвывиха бедра при церебральном параличе. То есть, логика очень простая. Если мы знаем точно, что есть группа мышц, которая уничтожает тазобедренный сустав у ребенка со спастической формой ДЦП, то мы можем вмешаться на этих мышцах, устранить этот мышечных дисбаланс и восстановить как бы статус кво.
В идеале, конечно же, сделать бы это ботулотоксинами и индукцией, но я вам уже показывал, что, к сожалению, научные данные относительно ботулинических токсинов и индукционных шин, они не плохие, не отрицательные, но и не утешительные. Все-таки, тема болезни такова, что в большинстве случаев подвывих прогрессирует, и чем тяжелее ребенок, тем больше вероятность этого прогрессирования.
Детей с умеренным индексом миграции, как видите, 25-50%, то есть, довольно широкие критерии. Конечно, на основании чего мы осуществляем выбор? Кому, например, хватает 20% миграции, а кому можно подождать до 50-60%. Основанием для планирования является тяжесть общего двигательного навыка — уровень GMFCS. Мы знаем точно, что у детей с GMFCS V уровня вероятность формирования подвывиха и вывиха бедра хирургического составляет до 90%. То есть, если у ребенка с GMFCS V уровня в три года — 25-30% миграции, то вероятность того, что он попадет в 90%, а не в 10%, у которых низкая миграция, слишком велика. И, наверное, хирург, имеющий опыт наблюдения за пациентами, может сделать выбор в пользу хирургии.
А если ребенок, допустим, с GMFCS II уровня и его индекс миграции 50% в этом возрасте, и мы знаем по последним исследованиям, что превентивные операции, как ни странно, более эффективны у детей более тяжелых, чем у более легких по уровню GMFCS (это странно на первый взгляд, это можно отдельно обсудить), то, наверное, ему можно подождать, подольше понаблюдать и, при необходимости, сделать операцию реконструктивную в более старшем возрасте. Здесь меняется направление, наша мысль может сместиться в нашем спектре чуть в другую сторону, в сторону большего наблюдения.
Возраст пациента, естественно, имеет большое значение, потому что чем раньше операция выполнена, тем больше пластические возможности организма, тем больше у нас надежды на то, что природа все-таки возьмет свое и нагонит тот дефицит, который имеется на момент выполнения этой операции.
И, безусловно, необходимым условием является последующее ортезирование с применением абдукционных шин, потому что мало убрать дисбаланс, мы должны создать позу. Вы можете и в литературе, и в своей практике видеть довольно яркие примеры. Это хороший, но не самый яркий пример превентивных вмешательств, когда операция, длящаяся 15 минут с тремя трехсантиметровыми разрезами в паху и с тремя неделями последующей распорки. Мы сейчас иногда даже детей и не гипсуем. Чаще гипсуем, но, в принципе, если родители дисциплинированные, можно и просто абдукционный режим сохранять.
В общем-то, в значительном проценте случаев, я точно не скажу, разные авторы называют разные проценты — от 50 до 80% эффективности такой операции. Она зависит от возраста, она зависит от исходного уровня GMFCS, как я уже сказал, как ни странно, чем тяжелее уровень GMFCS, точнее, чем выше спастичность, тем эффективнее эта операция, потому что спастичность как компонент вносит наибольший вклад в нарушение суставов, но спастичность — не единственная причина прогрессирующего подвывиха.
Вы знаете прекрасно, что при той же спинально-мышечной атрофии нет вообще никакого мышечного тонуса, там также могут формироваться подвывихи и вывихи бедер. То есть, здесь другие механизмы. Но при тяжелых спастических формах класс спастичности выше. Поэтому реконструктивная операция несколько эффективней превентивной.
Паллиативное вмешательство. Это сложный вопрос. Где вот эта граница, когда мы говорим себе, что не можем восстановить сустав, мы не можем сделать нечто такое, что открутит эту пружину назад? И нам нужно сделать нечто такое, что решит эту проблему не лучшим способом, но, тем не менее, улучшит качество жизни. Такая группа операций существует и при спастическом вывихе бедра при ДЦП. То есть, если есть осложнения и сопутствующие патологии, которые затрудняют проведение оперативных многоэтапных вмешательства, если есть опасение, что ребенок благоприятно перенесет операции значительного объема, то, в принципе, паллиативные операции, при прочих обстоятельствах, могут являться операцией выбора. На сегодняшний день это законно во всей мировой ортопедии.
Нами используется паллиативная методика — проксимальная резекция, потому что резекция головки бедра, как источника болевого синдрома, является, практически, частью всех паллиативных операций при церебральном параличе. Нами используется наша собственная модификация максимальной резекции, который позволяет достигнуть, с одной стороны, достаточно стабильного бедра, то есть, мы не оставляем бедренную кость в мягких тканях, с другой стороны, мы оставляем функцию.
Я не буду останавливаться на технических особенностях этой операции, они касаются, в основном, хирургии. Вот если вы посмотрите на эти рисунки «до» и «после», то, ну, вы все представляете как выглядит тазобедренный сустав, в чем разница «до» и «после»? То есть, то, что вы видите «после» — это не головка бедра, это малая берца, а еще вертеп перемещен на головку бедра, а головка бедра она находится вот здесь. Вот это причина, по которой мы убираем головку бедра. Вот это последствия не вовремя выполненного вмешательства. Почему, как я уже говорил, прогрессирующий подвывих бедра на сегодняшний день является 100% показателем для хирургической операции? Вот по этой причине. Потому, что изменение хряща и изменение формы головки бедра таковы, что если эта точка невозврата пройдена, то дальше путь только в никуда, путь только вот в эту ситуацию. Да, операция на тазобедренном суставе при ДЦП тяжелая. Да, как правило, результаты далеки от тех ожиданий, которые формируются в голове у родителей. Речь идет о большой, тяжелой, кровавой, опасной операции. Но это необходимость вот по этой причине.
Операции паллиативные мы делаем только при V уровне GMFCS. В редких случаях, при IV, когда бывают ситуации совершенно запущенные, но все-таки, как правило, V уровень GMFCS, когда основной жалобой является болевой синдром. Без боли эту операцию делать, по сути, нельзя. То есть, основное показание к этой операции — не наличие вывихов, а наличие не купируемого болевого синдрома.
Если эта деформация препятствует позиционированию ребенку сидению или нахождению в приемлемой позе или если нам невозможно выполнить реконструктивную операцию. То есть, при прочих равных обстоятельствах, если у нас есть хотя бы малейшая надежда на идиоадаптацию головки бедра в фазе, мы всегда выбираем реконструктивную стратегию. Она более тяжелая, она иногда более травматичная, не всегда предсказуемая. Но при прочих равных реконструктивная стратегия сохранения головки бедра, однозначно, всегда нужно сохранять головку при малейшей возможности. Край этой возможности решает, конечно, для себя сам хирург, но тем не менее. По совокупности ортопедических и соматических причин, мы выполняем вот эти вот операции.
Как идут движения после этой операции? Вот это ребенок после двухсторонней проксимальной резекции, недавно после нейроризекции. То есть, вот амплитуда движений, которая вполне позволяет ребенку переходить из положения лежа в положение сидя. Это основная двигательная возможность ребенка V уровня GMFCS — безболезненная.
Наша методика, которую мы используем, устраняет вывих бедра, потому что нет головки — нет вывиха; устраняет приводящую контрактуру тазобедренных суставов; купирует болевой синдром; позволяет сохранить потенциальную способность бедра, амплитуду движений.
Несмотря на относительно редкие показания к применению данной методики, ее использование дает решить те задачи, которые, на сегодняшний день, не могут быть решены другими методами. Я хочу отметить, что «на сегодняшний день», потому что может быть когда-нибудь появятся технические варианты волшебного энтопротезирования. Сейчас паллиативные операции во всем цивилизованном мире от Соединенных Штатов и Японии и заканчивая нами, являются вариантом выбора. Но, учитывая необратимость операции, показания к ней должны ставиться исключительно строго. То есть, врач берет на себя очень большую ответственность, потому что это билет в один конец. И при наличии технической возможности сохранения головки бедра должна выполняться реконструктивная операция.
Следующей вопрос по поводу селективной дорсальной ризотомии. Я на этот случай не приготовил слайдов, потому что это вопрос исключительно мировоззренческий.
Ризотомия — это проверенная надежная операция, которая используется современной медициной более ста лет.
То есть, это операция, которая ничего нового не несет. В 1913 году Отфрид Фёрстер (невролог, один из основателей немецкой и мировой нейрохирургии, создатель неврологического исследовательского института в Бреслау, ныне Вроцлав, Польша) уже опубликовал свои данные. И интерес к этой операции волнами тек на протяжении этого столетия, то выявляясь вновь с поколениями хирургов, то исчезая по мере накопления естественного какого-то негатива.
Каждое новое техническое нововведение, которое позволяет улучшить техническое выполнение операции, увеличивало интерес к ризотомии. Каждая новая волна негативных эффектов и отдаленных результатов уменьшала этот энтузиазм. На сегодняшний день отношение к селективной дорсальная ризотомии довольно ровное в мировом профессиональном сообществе. То есть, это операция, которая занимает совершенно четкую нишу.
Но показания к ней, на сегодняшний день, не могут быть изложены. Если для контрактур мы можем хотя бы приблизительно сказать, что эта контрактура — фиксированная, а эта контрактура — нефиксированная. Этот ребенок стоит в позе тройного сгибания, по нашей, допустим, классической литературе, а этот ребенок стоит с деформацией коленного сустава. Поскольку мы не можем никаким образом измерить мышечный тонус, и мы не можем определить его перспективу у данного конкретного ребенка — показания к ризотомии абсолютно субъективны. То есть, никакой возможности объективизации показаний к ризотомии на сегодняшний день не существует.
В медицинской клинике в Соединенных Штатах, которая очень активно сейчас пропагандирует ризотомию, есть рабочий протокол, который включает в себя клиническое исследование, гониометрическое наблюдение, результаты исследования мышечного тонуса, трехмерный анализ походки с синхронной электромиографией. И на этом основании, путем мультифакторного анализа вроде бы, как они говорили, у них есть протокол выработки решения по ризотомии. И, тем не менее, все остается на уровне субъективной оценки. Как я сказал, мы не можем измерить степень мышечного гипертонуса, и мы не можем оценить перспективы данного конкретного ребенка.
На сегодняшний день в ризотомии существуют две группы пациентов, которые однозначно являются, могут рассматриваться в качестве кандидатов на ризотомию. Эти две группы радикально противоположны.
Первая группа детей — это дети с GMFCS I-II уровня. I уровня — только вслушайтесь! I уровень GMFCS — это дети, которые ходят самостоятельно и не пользуются ничем. То есть, у них, по нашим меркам, вообще все замечательно. Тем не менее, на сегодняшний день мировая нейрохирургия рассматривает их, как одних из основных кандидатов на селективную дорсальную ризотомию даже при гиперпарезе. Американцы делают две ризотомии при GMFCS I уровня, достигая очень впечатляющих результатов в виде улучшения качества движения.
Но качество движения — эта такая абстрактная характеристика. Когда вы смотрите видео, допустим, ребенка, который ходил до ризотомии и после ризотомии, вы видите разницу, что ребенок, действительно, идет лучше. Когда мы пытаемся описать словами и, тем более, цифрами, что произошло — практически, невозможно. Если это некое качественное изменение, как правило, в лучшую сторону, иначе бы она не использовалась. Но настолько вот это эфемерно. То есть, что называется, они ходят более красиво. Вот это единственное, что мы можем сказать.
А как измерить эту степень красивости? Как родители называют: «Когда же исчезнет эта ДЦП-шная походка?» Мы все знаем, что это такое. В одном романе один герой описывается так, что у него, по всей видимости, ДЦП. Там сказано: у него было какое-то заболевание, при котором он ходил и при каждом шаге как-будто вытаскивал ногу из болота. Вот ребенок с GMFCS II уровня, особенно оперированный по поводу эквинуса в детском возрасте, вот он во взрослом состоянии ходит как-будто вытаскивает при каждом шаге ногу из болота.
Вот степень болотности этого шага ризотомия способна каким-то образом нивелировать, но ее количественно определить крайне сложно.
Есть первая категория — это ходячие дети, причем, ходячие самостоятельно, I-II уровень GMFCS. На сегодняшний день они относятся к основной категории детей, которые подлежать ризотомии. Ни в коем случае, ни III уровень GMFCS. И с даже со II более осторожны, на грани с III, потому что они могут в пубертате иметь мышечную слабость, которая может вылезти и сыграть злую шутку. Это то, о чем говорит и показывает Ф. Миллер в своих видео, Ф. Миллер — наш вождь и учитель, ярый противник ризотомии. Вот такие в одной стране две авторитетных школы — это клиники с почти столетней историей, которые занимаются лечением детей с ДЦП десятилетиями. И у них нет консенсуса между собой по одним и тем же детям, по одному и тому же методу лечения.
И вторая категория, которая выполняется ризотомией — это на сегодняшний день мой выбор, потому что у меня рука не поднимается делать ризотомию ходячим детям. Это слишком ответственный выбор. Я ортопед все-таки. А вот детям IV-V уровня GMFCS с, как мы ее называем, удушающей спастичностью — там, где спастичность носит самодостаточный характер, самодоминирующий. Там, где спастика сама по себе затрудняет качество жизни, а локальная терапия в виде ботулинических токсинов малоэффективна, или имеются высокие риски высоких доз. Мы знаем прекрасно, что ботулинические токсины при тяжелых уровнях GMFCS у лежачих детей имеют, по данным литературы, наибольшее количество осложнений по сравнению с другими группами. Высокие дозы опасно использовать. И, допустим, системная хирургическая дееспастичность в виде баклофеновой помпы невозможна организационно либо технически.
Например, если 8-9-летний ребенок с очень слабо выраженной подкожной клетчаткой, которому помпу очень сложно технически реализовать. Или, например, у него нет ответа на лиорезал при тестовом применении баклофена, такое бывает. Тогда мы по очень выборочным показаниям, на сегодняшний день, буквально несколько операций в год, выполняем, системную дорзальную ризотомию. Вначале мы были довольно одиноки в этой области, считалось, как я уже говорил, что эта операция для ходячих, но сейчас наш опыт с зарубежными коллегами показывает, что системно дорзальная ризотомия может выполняться V уровню GMFCS при тяжелом не купируемом спастическом синдроме по вот таким тоже паллиативным показаниям, потому что она не исключает постановку помпы в дальнейшем. Она не исключает других возможностей, возможных вариантов.
И, более того скажу, что даже у детей с V уровнем GMFCS при довольно радикально выполненной дорзальной ризотомии мы далеко не всегда получаем прямо уж волшебное снижение спастичности, иногда хотелось бы и большего. То есть, это не настолько разрушительная операция, как иногда кажется.
Данные гониометрии голеностопных суставов — достаточно объективный показатель для определения показаний к операции при эквинусе стоп?
Следующий вопрос. Как вы считаете, данные гониометрии голеностопных суставов — достаточно объективный показатель для определения показаний к операции при эквинусе стоп?
Как я уже говорил, показания при эквинусе является ни степень эквинуса, а вот эта триада: характер контрактуры, то есть, ее фиксированный характер; ее значение при механике позы у данного конкретного ребенка; многоуровневый анализ позы с целью постановки показаний, в идеальном случае, многоуровневого вмешательства — то есть, в комплексе коррекции позы. Тут нужно терминологически. Если мы откроем учебник по ортопедии — это Иван Леонтьевич Крупко, — там написано «контрактура является ограничением движения суставов». Потому что контрактура говорит о посттравматических или какого-то воспаления в суставах.
При церебральном параличе, при нервно-мышечных заболеваниях, при спастическом синдроме понятие контрактуры должно быть разделено. И это терминологическое определение, оно довольно туманно. То есть, мы знаем прекрасно, что ребенок, допустим, двухлетнего возраста, он, когда вы просто ставите его на ноги, будет стоять на 180 градусах эквинуса при 20-градусном сгибании в коленном суставе с перекрестом и сгибанием в тазобедренных суставах. А лежать он будет у вас с нормальной позицией в суставах. У него не будет фиксированного компонента этих контрактур. Но в вертикальном-то положении без разницы, по какой причине у ребенка эквинус. Тонус ли у него, или у него ретракция, или у него какая-то врожденная аномалия развития стопы. Ребенок стоит на эквинусе, стоит на пальцах стоп.
Конечно, поэтому гониометрия в том смысле, в каком мы ее понимаем в классической ортопедии, она является способом оценки динамики, способом оценки фиксированного компонента деформации, но она не дает нам представления о том, что из себя этот ребенок представляет в функциональном плане. Тем более, что есть эффект спастичности, который наиболее понятно описывается как раз шкалой Тардье. То есть, тот угол R1-R2, который, — все знакомы с принципами классификации шкалы Тардье, — то есть, это угол схватывания и угол фиксированной контрактуры. То есть, если мы имеем дело с гониометрией в этом аспекте, то это достаточно надежный и воспроизводимый способ потому, что исследования, в которых оценивали эксперты надежность шкалы Тардье, показали достаточно хорошие результаты в отличие от шкалы Эшворта, которая не очень хорошо воспроизводима. А шкала Тардье, она достаточно воспроизводима. Конечно, с учетом того субъективного фактора. Но мы можем, допустим, у ребенка с V уровнем GMFCS оценить эквинус по Тардье любыми способами, что для него функционально, что с гониометрией — о походке-то речи не идет, это не будет основанием для наших решений. Поэтому, гониометрия — это хороший метод, надежный метод для констатации, но не метод принятия решения.

Владимир Маркович Кенис: Мы лечим заболевание, которое имеет к ортопедии очень косвенное отношение.

17 февраля прошел вебинар В.М.Кениса «Ортопедические осложнения при ДЦП, их профилактика и оперативное лечение». Предлагаем вашему вниманию его расшифровку

Владимир Маркович Кенис – д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера», руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний, член Европейского общества детских ортопедов и Американской академии церебрального паралича и медицины развития.

Подробнее...
 
Изменения в образовании в учебном году 2017-2018: какие нововведения ждут школьников с 1 сентября PDF Печать E-mail
Образование - Родителям школьников
17.03.2018 09:19



Подробнее...
 
Гипоспадия: большая проблема маленького мальчика PDF Печать E-mail
Здоровье ребенка - Детские болезни
17.03.2018 09:15



Подробнее...
 
Поздравляем с Днем Рождения - Ивушка, Пила (37), Золотце (31), Magnifico (29) PDF Печать E-mail
Новости - Наши Дни рождения
16.03.2018 19:41

Поздравить именинников можно в теме форума - http://www.mal-kuz.ru/forum/viewtopic.php?f=27&t=13267&p=1550782#p1550782

 
17 апреля в 15 ч - Экскурсия на Ново-ТВ PDF Печать E-mail
Мероприятия и встречи - Планируются мероприятия
16.03.2018 10:48

Записаться на экскурсию можно в теме форума - http://www.mal-kuz.ru/forum/viewtopic.php?f=190&t=34052

 
«ПерваяПредыдущая381382383384385386387388389390СледующаяПоследняя»

Страница 389 из 697
 

 

 

Кто на сайте

Сейчас 88 гостей онлайн