Проблемы с "каками" (запор, диарея)

[Admin]

Все активные ссылки в источнике, ссылка на источник под цитатой

Пост о функциональной хронической диарее малышей (chronic nonspecific diarrhea of childhood, "toddler's diarrhea")

Есть много тем и навыков, которые я недополучил в alma mater, и был вынужден понимать уже на личных ошибках - общий уровень обучения был низким, подготовка была оторванной от реальной практики, когда закончил институт и начал работать на участке - это полностью соответствовало выбрасыванию ребенка из лодки за борт со словами "жить захочет - научится плавать". Но одним из самых болезненных пробелов в моих знаниях было полное отсутствие подготовки к синдромальным диагнозам, и подходу к функциональным расстройствам, неспецифическим и хроническим отклонениям (то есть таким, когда симптомы есть а поражения органов - нет, не нужно их слишком долго искать, нужно только облегчать симптомы, следить за признаками больших болезней и ждать самопроизвольного выздоровления).

Нас учили четким клиническим диагнозам: астма, аппендицит, перелом, менингит, гемолитико-уремический синдром, реактивный артрит, целиакия - и все всегда к этому сводилось. Если на зачётах и экзаменах выдавали клинические задачи, то решение всегда было четким: только этот диагноз и точка, если у тебя несколько вариантов ответа, значит ты что-то упустил в описании задачи, что-то недообследовал. Но штука в том что в реальной практике ОЧЕНЬ много ситуаций, когда сколько ни сдавай дополнительных анализов, сколько ни обследуй и ни смотри в динамике - диагноз яснее не станет, скорее всего это функциональное расстройство которое пройдет само, но может и ранняя стадия / атипичное течение "большой" болезни. И вот к этому никто из молодых выпускников-педиатров вообще не готов, да и многие опытные педиатры упорно пытаются свести все к простому объяснению, подгоняя факты под понятные им, но устаревшие и косные модели.

К таким "функциональным расстройствам", например, относится субфебрилитет (LGF) - имеет ребенок повышение температуры до 37.7 месяцами, и что хочешь то и делай с ним, можешь обыскаться первопричину - не найдешь; на русском алгоритмов нет, англоязычные гайды в России нелегитимны. Любое функциональное расстройство, любая "случайная находка", любое "клинически незначимое отклонение в анализах" может оказаться первым звоночком большой болезни, а может (на три порядка вероятнее) вообще ничего не значить. И как хочешь, так и балансируй на этом канате. Недообследуешь, пропустишь - будешь виноват перед пациентом, своей совестью, судом. Переобследуешь, свалишься в defensive medicine - популяризаторы медицины обзовут тебя "врачом, действующим не в интересах пациента", и "врачом, не признающим неопределенности" https://t.me/namochimanturu/1786 и будут советовать сменить тебя на нормального Все как у Высоцкого: "Посмотрите, вот он без страховки идет..." (с)

Вот к таким, функциональным расстройствам относится и "диарея малышей", о которой этот пост. Простите за столь длинное вступление.

***

...Для начала давайте определимся, что такое вообще диарея у детей первых месяцев/лет жизни? У них ведь частый кашицеобразный или даже водянистый стул может быть и в норме. Где граница, после которой начинается именно диарея?

Цитата
The general evaluation and diagnostic approach to infants with diarrhea is outlined in Figure 1. Diarrhea in infancy is difficult to define based on stool frequency or consistency, as the normal range for these parameters can vary greatly. A more reliable measure is stool weight or volume, with diarrhea defined as a stool volume of >20 g/kg/d. From a practical standpoint, the presence of diarrhea can be inferred by the deviation from the daily stool pattern and by the level of dehydration and severity of electrolyte abnormalities.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(18)3..

То есть, диарея это не просто частый стул, это стул объемом более 20 гр/кг/день (вычисляется суточным взвешиванием использованных подгузников, минус их сухой вес, и минус примерный диурез), ведущий к обезвоживанию в краткосрочной перспективе, и/или потере веса в долгосрочной перспективе, а также к электролитным нарушениям, упорным/осложненным опрелостям https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/ , болям при дефекации, выпадению кишки https://facebook.com/story.php?story_fbid=17687560198.. и тд; либо сопровождающийся очевидными симптомами болезни (кровь в стуле, тенезмы, интоксикация, лихорадка и тд).

В большинстве случаев острой диареи вопрос "диарея ли это?" не возникает ни у родителей ни у врача, так как ухудшение стула внезапное, очевидное и кратковременное (на пару дней- недель, не более). Если острая диарея затянулась более 2-4 недель и явно нарушает здоровье - это уже хроническая диарея, она же рефрактерная или пролонгированная, тут тоже вопросов мало, есть вполне четкие гайды по диагностике и терапии пролонгированной диареи, например https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/. Но как быть, если у малыша диарея есть, и она уже не укладывается ни в острую (слишком долго тянется), ни в рефрактерную (слишком мало нарушает самочувствие, хоть и длится месяцами), ни в норму (что нормального в кашицеобразном стуле 3-10 раз в день, приводящем к упорным опрелостям?), что врачу делать тогда? Знакомьтесь, вот это и есть toddler's diarrhea.

***

Коротко о ней можно почитать тут
https://www.rileychildrens.org/health-спам/toddlers-d..
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestiv..
https://www.mottchildren.org/posts/your-child/toddler..

Подробно тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/
https://pedsinreview.aappublications.org/content/33/5.. (фуллтекст через сайхаб)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic.. (платный доступ, или пираты)

Вот эта функциональная диарея и есть пример того, чему нас совсем не учили в медвузе: это не конкретный диагноз, который ты никак не можешь поставить только потому что не смог вспомнить нужный анализ - это диагноз, который требует от тебя исключить все тяжёлое, успокоить семью и просто ждать когда ребенок поправится сам.

***
Что же делать родителям, столкнувшимся с диареей малышей? Особенно тревожным перфекционистам! Они-то еще меньше готовы к "неопределенности", к выжидательной тактике - они идут к врачу с непоколебимым запросом на "чтобы нашел причину и вылечил", и на меньшее часто не согласны.

1) найти врача, который знаком с диагнозом "диарея малышей", или хотя бы в принципе допускает наличие в природе расстройств, суть которых неясна медицине, риск серьезного вреда от которых минимален, которые неудобны но не опасны для ребенка, и скорее всего, просто пройдут с возрастом
2) обсудить с ним минимум обследований на старте, и минимальный чекап на будущее - которые достаточны для исключения "больших болезней"
3) обсудить с ним
а) симптоматическое лечение ребенка (как убрать небольшие но неприятные симптомы, раз избавиться от расстройства полностью пока невозможно) и
б) красные флаги (симптомы, появление которых будет намекать что это все же что-то более серьезное, чем временное функциональное расстройство), и в какие сроки, при появлении красных флагов, вам следует вернуться к педиатру.

При диарее малышей красными флагами будет считаться:
- прогрессирующая потеря веса или отсутствие прибавок, ведущие к гипотрофии (см мои посты про FTT и ARFID)
- регулярная кровь в стуле
- боли в животе острые, заставляющие вызывать скорую, или хронические, мешающие сну и/или повседневной деятельности
- любые другие дополнительные симптомы, типа сыпи, рвоты, отеков, лихорадки и тд.

4) Обсудить с ним изменения образа жизни, которые могут ослабить, или хотя бы не усугублять симптомы расстройства (при диарее это небольшие изменения в диете, типа ограничения фруктовых соков, см ссылки выше)

5) Набраться терпения, смириться с неопределенностью жизни, с несовершенством медицины и человеческого тела, не пропадать из поля зрения вашего педиатра слишком надолго, и спокойно жить дальше.

Этот алгоритм универсален, он подходит для любого другого функционального расстройства.

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3126

[Admin]

Все ссылки рабочие в первоисточнике, ссылка на первоисточник под статьей
Картинки к статье тоже в первоисточнике (большой размер, затруднительно вставить в форум)

Пост о функциональных запорах и недержании кала

Итак, я обещал опубликовать материалы с мастер-класса, который проводили гастроэнтеролог Евгения Мухаметова и я на [НЕ]Конференции. Всё выложить не могу, все же они не только мои, но и Евгении Маратовны, и организаторов, видео с наложенной презентацией опубликуют они сами.

Тезисно

1) Запоры почти всегда являются функциональными, то есть не связаны с анатомическими дефектами или большими болезнями, искать их причину обычно не нужно, НУЖНО СРАЗУ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ осмотическим слабительным. Критерии запора у детей до 4 лет и после 4 лет - см на слайдах 3 и 4 под этим постом. Они во многом схожи, отличаются тем, что после 4х лет (а точнее при уровне развития ребенка старше 4х лет) ребенок уже обычно осуществляет дефекацию на горшок/унитаз и эпизоды недержания стула и дефекации в трусы можно считать симптомом расстройства.

У родителей может возникнуть вопрос: “Как же вы будете лечить, если не выяснили причину?!” - объясняем, что причина в большинстве случаев очевидна без дополнительного обследования. Причиной является БОЛЬ при дефекации плотным калом и последующее сдерживание дефекации, замыкающее порочный круг формирования запора, демонстрируем слайд 5 под постом и объясняем, что слабительные, размягчающие кал - это и есть лечение той самой причины.

У родителей может возникнуть вопрос: “Что если наш случай не из этого-вашего большинства?” Объясняем, что лечение слабительными является заодно еще и диагностической пробой, см пункт 3) ниже.

2) Недержание кала (термины “энкопрез” и “каломазание” имеют недобрую коннотацию, от них гайды рекомендуют отказываться) в свою очередь почти всегда является прямым следствием запоров, поэтому также лечится слабительными. Важно ПОМНИТЬ что запор это не только стул три раза в неделю и реже - даже ежедневный, но болезненный стул с неполным опорожнением - это тоже запор (см римские критерии на слайдах), и НЕ ЗАДАВАТЬ родителям вопросы в стиле “у ребенка есть запор?”, а задать прицельный, но более открытый вопрос. Например: "Расскажите, как происходит дефекация у ребенка". В этом месте удобно показать родителям слайд 6 под этим постом, и объяснить, почему то что снаружи выглядит как понос (бесконтрольное отделяемое мягкого кала) является все же следствием запора.

3) А когда все же нужно искать хирургическую патологию, врожденные анатомические дефекты и прочие причины, при которых запор или недержание кала являются симптомом а не самостоятельной проблемой? Тогда, когда пробная терапия осмотическими слабительными не приводит к нормализации стула (при условии правильного назначения слабительных, и правильного выполнения этих назначений родителями и ребенком!), и/или в случае наличия красных флагов, которые вы можете увидеть на слайде 7 под этим постом.

4) Говоря, что недержание кала “почти всегда” имеет причиной очевидный или неочевидный запор (то есть имеет место классическое ретенционное недержание), не забывая думать о хирургической патологии и органических заболеваниях кишечника (см пункт 3), мы также должны помнить о таком явлении как неретенционное недержание кала (от слова ретенция - “растяжение”). То есть недержание, не связанное с запором; такое, при котором ни грамотный сбор анамнеза, ни физикальное обследование (в том числе ректальное пальцевое исследование - чтобы убедиться в отсутствии плотных каловых масс в прямой кишке) не подтверждают наличие запоров, которыми можно было бы объяснить недержание кала. Диагноз является чисто клиническим (не требует подтверждения анализами или инструментальными обследованиями). Критерии постановки диагноза даны в слайде 8. Как не спутать неретенционное недержание с другими заболеваниями - см. в алгоритме из слайда 9.

Прочесть о “незапорном” недержании можно (не удивляйтесь!) учебнике по детской психиатрии IACAPAP:
https://iacapap.org/russian/ раздел С “расстройства, связанные с развитием”, глава “Энкопрез”:
https://iacapap.org/content/uploads/C.5-Encopresis-Ru..
https://vk.com/doc10208768_588076136?hash=d2ea4e834e8..

Дело в том, что дети с нарушениями развития (расстройством аутистического спектра, оппозиционно-вызывающим расстройством и др) чаще других страдают недержанием кала и более упорными запорами, но советы которые там даются можно использовать и у нейротипичных детей.

5) Всем коллегам, которых пугает тема энкопрезов, настоятельно рекомендую прочесть два гайдлайна (см файлы под постом, алгоритм 9 взят из них). Если не знаете английский - прогоните их через яндекс-переводчик (перевод документа), получится вполне сносный текст. Я нашел там ответы на много своих старых вопросов.
https://t.me/DrButriy/4926
https://t.me/DrButriy/4927

6) Готовясь к мастер-классу, я перевел/адаптировал методичку “Общие сведения о детском запоре для родителей”. В этом документе 13 страниц, врачу будет удобно распечатать ее на приеме и дать в руки, либо скинуть ее родителям на емейл. Обязательно изучите ее и сами, она хорошо систематизирует знания (см прикрепленный файл под постом) Обратите внимание на дневник дефекации (он помогает врачу точнее дозировать слабительное и оценивать его эффективность) и дневник энкопреза (он также может помочь) в конце методички. Методичка также делает хороший акцент на адекватном использовании растительной клетчатки - тема, информацию по которой почти невозможно найти ни родителям ни врачам; буквально “сколько вешать в граммах”.
https://t.me/DrButriy/4928

7) В лечении запоров с недержанием или без, а также в лечении неретенционного недержания кала, ключевую роль играет формирование правильных туалетных привычек. Собственно, слабительные препараты, без которых немыслимо лечение (еще раз: запоры НЕ ЛЕЧАТСЯ одной лишь диетой!) все же являются лишь инструментом, с помощью которого убираются мешающие факторы, и достигается главная цель: правильные туалетные привычки ребенка (ежедневно, раз в день, предпочтительнее утром после завтрака, 5-6 тип по Бристольской шкале, без боли, дискомфорта, сопротивления, страха, за 2-10 минут).

Когда слабительные назначены, доза подобрана, дефекация уже не вызывает боль и затруднений у ребенка - остается страх и сопротивление, остаются привычки сдерживать позыв на дефекацию и испражняться в неподходящих местах. Я обычно советую дать ребенку месяц передышки, а потом осторожно приступать к туалетному тренингу - комплексу мероприятий, направленных на обучение ребенка правильным туалетным навыкам. Лучше всего они описаны специалистами, занимающимися коррекцией поведения детей с нарушениями развития, но эти советы подойдут и нормотипичным детям, они вполне общие. Для понимания и обучения родителей подойдут следующие материалы:
- лекция психолога о туалетном тренинге у детей с РАС: https://youtu.be/lmx0W9yh04k
- глава из книги “Как помочь дошкольнику с РАС”, со страницы 102 https://nakedheart.online/books/kak-pomoch-doshkolnik..
- глава из книги “Путь к независимости” со страницы 53
https://t.me/nevrolog/1767

Это пока все. В полном формате публикация материалов с этого мастер-класса планируется в инстаграме Евгении Маратовны: https://www.instagram.com/dr_evgenya110 и/или в инстаграме Doc2docclub https://www.instagram.com/doc2docclub/ можете за ними следить (там и без этого много отличного контента). Благодарю Евгению Маратовну за разрешение на использование ее графических материалов, и за совместную работу по созданию этого мастер-класса.

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3322

[Admin]

Уважаемые родители детей с запорами, пожалуйста запомните: Микролакс и очистительная клизма это НЕ ОДНО И ТО ЖЕ. Форлакс и Гутталакс - тоже.

Микролакс это местное слабительное, которое вводится ректально. Он бывает полезен при некоторых ситуациях, но в целом у детей я его недолюбливаю: щиплет и малоэффективен, особенно при больших копростазах.

Очистительная клизма - это более полноценная и эффективная процедура, когда кишка заполняется солёной водой (гипертоническим, если найдете/сделаете; или изотоническим - всегда легко купить в аптеке), и наливается в прямую и сигмовидную кишку, держится там 10-15 минут, разжижает сухой спресованный кал и затем помогает ребенку полностью опорожнить кишку и избавиться от болей в животе, если они были вызваны запором. Вода не подходит для клизмы, так как активно всасывается слизистой кишки и менее эффективна.

Я редко назначаю клизмы, они пугают детей, но иногда без них не обойтись. И сколько бы я ни акцентировал на том, что это должна быть именно очистительная клизма - вы все равно делаете Микролакс. Обычно когда я не могу обойтись без клизмы - Микролаксом уже не помочь, это бестолково. Не делайте так, пожалуйста. Клизма на дому - достаточно безопасная, и очень эффективная процедура. Показания к ней определяет врач.

...Как выполнить очистительную клизму (мой шаблончик для справок). Взять спринцовку на 150-300-500 мл (смотря на возраст ребенка), заполнить ее физраствором (0,9% раствор натрия хлорида) комнатной температуры, смазать наконечник и анус жирным детским кремом, уложить ребенка на левый бок, привести ноги к животу, и нежным вкручивающим движением по направлению к пупку ввести наконечник в анус на 4-5 см, затем зажать ягодицы и, сжимая медленно спринцовку, ввести потихоньку в прямую кишку все ее содержимое. Затем удалить спринцовку, подержать ягодицы сомкнутыми 2-10 минут, затем высадить на горшок/унитаз для дефекации. При необходимости (неэффективности) через полчаса или позже повторить процедуру еще раз. Объемы клизм - см таблицу под постом.

#@*&

И второе тоже прошу запомнить: слабительные бывают осмотическими и стимулирующими. И они ни разу не взаимозаменяемы. Первые держат воду в просвете кишки, не давая ей всасываться, и потому разжижают каловые массы, способствуя мягкому опорожнению. Подходят почти всегда, в редких случаях требуется сперва расклизмить ребенка, чтобы "водопад" сверху не уперся в "пробку" снизу и не вызвал боли в животе. Вторые "подстегивают" перистальтику кишечника, в педиатрии требуются редко, и обычно только как дополнение к осмотическим, при недостаточном эффекте очень высоких доз.

Классическим примером первой группы и моим любимчиком является Форлакс. Классическим примером второй группы - Гутталакс.

Если ребенку не подходит вкус/консистенция одного осмотического слабительного, его свободно можно менять на другое осмотическое (!) без контроля врача, даже без его разрешения. Форлакс легко заменить на Дюфалак, Нормазе или Экспортал. Но вот вторую группу без врача лучше не трогать, она небезобидная. Будьте благоразумны и не меняйте схемы, назначенные врачом, если не уверены что это безопасно.

Подробные посты о запорах лежат тут:
https://vk.com/wall-141911698_2763
https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3028

PS непосредственным поводом для этого поста стала семья, которая вместо назначенных мной "сперва 1-2 клизмы до эффекта, потом Форлакс в нарастающей дозе" сделала Микролакс с более чем скромным эффектом, разумеется, а потом дала Гутталакс (объем Форлакса обычно 50-100 мл, а Гутталакс измеряется каплями - родители решили что его проще будет влить). Дав это ребенку - закономерно получили усиление боли в животе (нельзя стимулировать, не опорожнив кишку и не разжижая сперва кал) и написали мне "что с этим теперь делать?" Не надо так.

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3028

[Admin]

Боли пост

Веду прием. Папа, мама, дочка-дошкольник. Плановая вакцинация. Привычно спрашиваю жалобы - жалоб нет. Я - калач тертый, знаю эти ваши "нет", лучше переспрошу с другого бока; по привычной схеме:
- засыпает легко, сон спокойный? (да)
- сыпи, зуд? (нет)
- отрыжки, срыгивания? (нет)
- боли в животе, головные боли? (нет, все хорошо, доктор)
- стул регулярный, оформленный, без болей, без сдерживаний (мама кивает "да", папа кивает "нет")
- Так не пойдет, давайте подробнее. Каждый день какает?
- Нет, бывает раз в три дня. В основном раз в три дня, твердыми шариками
- Боли, сдерживания бывают?
- Болей точно нет, но почему-то сдерживается, избегает туалета
- Это и есть запор, мои дорогие. Не нужно скрывать и откладывать эту проблему. Давайте от него избавляться.
- Вы считаете уже запор, да?.. Может все же без слабительных?.. Ну хорошо, убедили.

...После прививки пишу справку, помимо прочего расписываю схему слабительного. Мама волнуется, не будет ли "сильнее какаться" от слабительного.
- В смысле "сильнее"?
- Ну, она часто пачкает трусики мягким калом понемногу, особенно когда давно не какала. Терпит-терпит и, видимо, уже больше не может.

И тут мама начинает плакать - больная тема. Уже не раздражаюсь и не возмущаюсь, пройденный этап. Люди нелогичны, непоследовательны, им трудно говорить о своих проблемах с чужими, и просить помощь. Я смирился и принял это. Делаю глубокий вдох, объясняю что энкопрез говорит о запущенном (давно существующем) запоре, это плохая новость, но хорошая новость в том что запор неплохо лечится слабительными, и каломазание при правильной схеме лечения почти всегда быстро проходит.

*****
Дорогие родители, простите за капс, но НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА НИ В КАКОЙ ВСЕЛЕННОЙ НЕЛЬЗЯ НАЗВАТЬ ТЕРМИНОМ "ЖАЛОБ НЕТ", ну поймите уже вы это! Я достал всех своих читателей постами про запоры, понимаю, но они реально у каждого десятого ребенка. И это еще полбеды, хуже что 4 из 5 родителей их не замечают, отрицают или отказываются лечить.

Перечитайте еще раз материалы этого поста
https://vk.com/wall-141911698_3322
https://t.me/DrButriy/4915
И не откладывайте проблему до последнего, когда уже невмоготу (а порой и того дольше).

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3535