Чтобы человек пришел к проктологу, его должно «припереть». Почему оперируют крайне запущенный рак
Ниже пояса и все, что вы боялись спросить
— Сейчас вы пишете книгу — для кого она?
– Она для наших пациентов, пока ее рабочее название «Ниже пояса: все, что вы хотели знать о проктологических заболеваниях, но боялись спросить». Есть научно-популярные книжки, возьмем довольно известную «Удивительный кишечник» — она написана хорошим специалистом и больше о фундаментальных процессах, скорее общеобразовательна, и не столь практична для обычного пациента с жалобами.
А я пишу книгу, полезную для нашего обычного страдальца — с информацией о современных подходах к заболеваниям, о том, чего действительно нужно бояться, как этого избежать, что делать и в какой последовательности, каких диагнозов на самом деле нет, как пациентов могут бессмысленным образом «разводить» и т.д. Потому что все, что связано с анусом и половыми путями, у нас запретно, про это не принято говорить.
Чтобы человек пришел к проктологу, его должно совсем «припереть», а как итог — мы оперируем крайне запущенные формы рака. Поэтому чем образованнее будет пациент, тем проще с ним будет общаться.
И таким образом я хочу в очередной раз напомнить, что скрининг рака толстой кишки надо начинать в 45 лет. #ЭтоСпасаетЖизни.
— Я знаю, что запись к вам всегда полная. Во сколько начинается прием и сколько он длится?
– С 8:45 – 9 утра в клинике обход, мы, врачи, приезжаем чуть раньше — чтобы успеть пообщаться с коллегами. Это сделано принципиально, и это удобно для всех: кому-то нужно завозить детей в школу, кому-то погулять с собакой, иначе не успеваем. Я и так мало времени провожу с семьей — это проблема, а пока везу детей в школу, хоть какое-то общение. Да, можно проводить обходы в 6:30 или 7 утра, но так делают ради чего? Смысл простой — только чтобы увеличить операционную активность, то есть провести за день побольше операций, посмотреть больше пациентов и раньше закончить рабочий день. Но согласитесь, иногда это так неудобно коллективу. Мы же просто можем работать до поздней ночи, если необходимо.
Затем с 9:30 начинается прием, если нужно, в него встраиваются операции, если нет — он длится до 19:30-20:00. В операционный день мы начинаем так же, но за время обхода анестезиологи успевают все подготовить, и мы готовы приступать в 9:15-9:30. Иногда начинаем в выходные и в 7 утра. Все адаптивно. В общем, продыха нет в любой день.
— Недавно на медицинском конгрессе вы проводили отдельную сессию для врачей – про ведение инстаграма и соцсетей. Зачем?
— Для врачебной профессии важно professional recognition — чтобы тебя знали и уважали специалисты в твоей сфере за знания, здравый смысл, мануальные навыки. И аналогичное правило действует для пациентской аудитории. Если эти два пункта совпадают — здорово, но у нас часты перегибы: человек очень известен в профессиональной тусовке, но обычные люди его совсем не знают, есть сложности с эмпатией в общении с пациентами, случается, врач даже повышает на них голос, хотя мог бы столь многое делать для обучения и развития нашей профессии в социуме.
Или наоборот — врач разрекламирован талантливыми маркетологами и SEO/SMM-менеджерами дальше некуда, но при этом профессионально — близок к нулю или совсем ничего особенного. Я вижу, что медицинский интернет растет, появилось много медицинских блогеров в инстаграме, который сейчас стал основной «пропихивающей» маркетинговой темой, каналом монетизации и превращения подписчиков в реальные приемы. Многие блогеры — это люди, которые пока не сильно удались академически и кафедрально, не сильно признаны в профессиональном сообществе, но они умеют быстро и адаптивно перевести иностранные источники, например, UpToDate (медицинская информационная система, построенная на принципах доказательной медицины – прим. редакции), и это их отдушина. Я не против.
Но считаю, что это нужно контролировать профессиональным сообществам и этическим комитетам — иначе люди начинают думать, что можно безнаказанно и безосновательно вести псевдонаучные аккаунты для привлечения пациентов в ютубе или в инстаграме, проводить денежные (!) розыгрыши для аудитории, рекламировать лекарственные средства. Но мы в ответе за сказанное.
На конференции «Школы медицинского лектора», которую мы проводили в Казани в сентябре 2018 года, все получилось хорошо и интерактивно, я не ожидал, вначале думал, будет сложно заполнить зал. Но работа Роксаны Мухарямовой просто неоценима, моя «доказательная напарница» сделала невозможное (Роксана ведет в инстаграме канал @evidencebasedclub). Пришло и приехало больше людей, чем было посадочных мест — около 400 человек: молодые врачи, именитые и начинающие блогеры, сотрудники пиар-отделов клиник и министерств, врачи, руководители медцентров. Хотя изначально все это было задумано как сателлит для колопроктологов, «Школа проктологии».
Я люблю своих коллег по цеху, и очень жалко, что нет такого обучения во время ординатуры, ведь в большинстве своем мы отчаянно плохо докладываем результаты своих работ, даже гениальные работы все равно плохо презентуем, и этим все убивается. Поэтому на «Школе медицинского лектора» разбирали, как нужно правильно докладывать и готовить презентации, как прийти на телевидение и не совершать трагичных ошибок — не выглядеть как сотрудники официальных органов, с каменными лицами читающие очень формальные отчеты, которые из-за этого невозможно понять. Нужно рассказывать красиво, интересно презентовать. Ну вот я, простой калмык, и смог научиться! Значит, и остальные могут.
Мы должны взять у семьи пациента с болезнью и вернуть уже без нее
— Говоря о постах: в фейсбуке вы как-то писали о сотрудничестве с госпитальными терапевтами – в частности, что хирург не может существовать в вакууме собственной гениальности.
— Да, дело вот в чем. Условно, я могу сделать любую технически сложную в своей профессии операцию, но пациент может ее не перенести по здоровью. У больного ты оцениваешь хирургическую резектабельность — техническую часть, потом как онколог оцениваешь целесообразность такой операции, а дальше важно понять — человек вообще потянет эту операцию по своему самочувствию? То есть на первом этапе нам всегда нужно понимать, как далеко зашла болезнь онкологически, а второй вопрос — как пациент перенесет операцию? И без терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, невролога и других я это понять не могу — на глазок многие выглядят неплохо, а делаешь функцию внешнего дыхания, эхокардиографию… А внешне человек вроде бы пышет здоровьем. В таком случае ты проведешь операцию, она пройдет технически классно, но пациент на второй день погибнет в реанимации.
Как у нас часто реализована оценка терапевтических рисков пациентов, идущих на плановое хирургическое лечение? Гинеколог или хирург говорит: нужна операция, сходите в поликлинику, сдайте анализы — пусть терапевт разрешит. Но этот терапевт в жизни не был в операционной или хирургическом отделении, откуда он знает критерии переносимости разных операций? И вот своих врачей мы долго тренировали.
Впервые я увидел эту модель четко работающей в частном большом британском госпитале Harley Street Clinic. В команду нейрохирургов там на постоянной основе включены невролог и терапевт, оценивающие – потянет ли пациент. То есть, условно говоря, они вместе оценивают – голову пересадить можно, только выживет ли этот пациент после? Поэтому хирургам нужен человек, который постоянно с нами на борту, который, помимо сильной школы терапии, знает наши осложнения и особенности течения операций, наркоза, хирургического выздоровления. Который знает хронические заболевания будущего пациента, догадывается, как они могут обостриться после операции с учетом тяжести вмешательства, который назначает кардиальные таблетки лучше, чем хирург-онколог.
Иначе получается, что мы, простите, разделили организм человека на разные отделы и никто ни за что толком не отвечает: вот трубочка — это только анестезиолог, давление — только терапевт, а хирурга — только скальпель.
Но пациент один, и в итоге я за него отвечаю как лечащий врач: если он осложнится после операции, не дай Бог, погибнет — это у меня одного будут проблемы, я недооценил тяжесть болезни. И как быть его семье, которая доверилась мне?
Нет, я не согласен с таким подходом, для кого-то это заезженная тема мультидисциплинарного подхода, но мы лечим одного пациента, и задача коллектива – взять у семьи пациента с болезнью и вернуть обратно через 5-7 дней уже без болезни. Здорового и ходящего своими ногами. У нас есть один академик, который иногда говорит родственникам: технически операция была выполнена идеально, просто у пациента оказалась слишком жидкая кровь. Ну как же так?
Поэтому, благодаря перенятой методике, у нас активно идут симультантные операции — потому что мы видим пациента в комплексе. Вчера оперировали вместе с урологом, или делаем параллельно гинекологическую операцию и операцию на толстой кишке, чтобы не усложнять состояние пациентки двумя наркозами на разные операции. Это не просто эмпатия, это рациональное мышление: если у человека два страдания, а их можно одномоментно убрать, не повысив риски при этом. Но для этого нужно, чтобы их грамотно оценили.
Поэтому нужно, чтобы условный терапевт из номинальной структуры где-то там, в 1536-й поликлинике, или терапевт по расписанию из «пятой терапии», курирующий «третью хирургию», превратился в четкого и постоянного игрока нашей команды. Это важно, и я хочу, чтобы такие специалисты были в каждом хирургическом отделении.
— Врачей обычно трудно чем-то удивить. Были ли у вас случаи, когда это удавалось?
— Было несколько грустных историй. Один жулик, доктор ветеринарных наук, лечил и лечит по телефону рак прямой кишки. Приходит семья, маме в прошлом году поставили онкологический диагноз, начали дообследоваться, и потом попался этот «гениальный доктор», который назначал ей смешные витамины и гомеопатические уколы в живот. И они рассказывают мне, что ей даже стало лучше на время. Люди очень внушаемы. Естественно, что через 3-6 месяцев стало все гораздо хуже.
Спрашиваю: «У вас письменные рекомендации от этого доктора есть?» Чтобы хоть как-то остановить этого человека и направить к нему юристов или органы. «Как вы с ним общались?» – «По телефону», – отвечают. «То есть у вас есть факт телефонных звонков?» – «Он звонил нашим родственникам, им говорил, что делать, и они нам передавали». И сейчас в этой семье беда, теперь эта женщина умирает.
Вчера приходила женщина в возрасте, копия Гурченко, такая же эффектная, стильная, ухоженная. Шесть лет назад у нее был рак анального канала. Он лечится небольшой дозой химии и агрессивной лучевой терапией. Эта чудесная женщина возвращается, «лучами» ей помогли излечить опухоль, но от лучевой терапии разрушился весь сфинктер, она не смогла держать стул, и нам пришлось вывести стому, которой мы так долго пытались избежать. Нынешние лучевые ускорители не сравнимы по точности с теми, что были раньше. А самое важное – есть грамотные специалисты, которые слышат и понимают хирургов, и они с нами в одной команде. И их становится все больше.
Но есть и позитивные истории, которыми я горжусь. Девочка, которая работает в благотворительном фонде — у нее рак прямой кишки, и она еще не рожала. Нам с ней предстояла тяжелая операция, после которой планировалась сложная химиотерапия и лучевая терапия. И мы заранее вместе с репродуктологами провели процедуру забора у нее яйцеклеток, чтобы она потом родила своих деток. Одного обещает назвать Бадмой. Недавно писала – все хорошо. Радуюсь вместе с ней.
Такие «молодые раки» требуют изменений в стандартном протоколе лечения онкологического пациента. Мы вместе с ним думаем о жизни после излечения. Это не всегда понятно, врачи научены спасать жизнь, но качество этой жизни упускают.
Тяжеловесная мужская хирургия
— Вы упоминали отца — он тоже врач?
— Да, хирург, заведующий хирургическим отделением. Мама провизор. Отец явно никогда меня не пропихивал, как мне кажется, я всегда шел отдельно, параллельно его истории, толком никогда его блатом не пользовался. Мне просто, как и ему, нравится колоректальная хирургия — она интересная, это супер-красивая хирургия, когда вся операция и мобилизация кишки и опухоли идет в слой, ничего не кровит, это целое искусство. И пациенты выздоравливают быстрее.
— Но у большинства людей, наверное, при словах «колоректальная хирургия», «колопроктология» первая мысль — не «красиво», а «может быть, не будем про это говорить»?
— Это обалденная хирургия, если видеть ее в правильных руках. Если колоректальный рак прооперировать вовремя и на ранней стадии, с вероятностью 95% он никак не изменит жизнь человека — сколько тому отпущено, столько он и будет жить. Эта хирургия на знание анатомии, на интеллект и понимание профессии, на законы физики и сообщающихся сосудов. В нормальных операбельных случаях она визуально очень эстетическая для операционной бригады, очень репрезентативная, на ней хорошо виден прогресс, которого достигли хирурги — от скальпеля и резких движений до элегантных и выверенных с электроскальпелем или гармоническим скальпелем. Это классный пилотный проект для внедрения новых направлений.
Например, есть такая штука — контрастное вещество вводится в вену, в эндоскопе или лапароскопе включается специальный свет, и видно, как это вещество поступает в сосуды или лимфоузлы – ICG. В колоректальной хирургии мы очень зависим от артериального питания сосудов соединяемых кишок: если оно неадекватное, эта часть кишки отомрет и будет несостоятельность сшитых кишок. И раньше это всегда прикидывали на глазок, а теперь точно видно, доходит кровь или нет. И этого в помине не было еще 20 лет назад.
Риски этой хирургии — настоящие, из-за которых люди могут умереть. От стандартных урологических, гинекологических проблем они почти не умирают, но если каловые массы пошли в живот — это перитонит.
Это такая тяжеловесная, мужская хирургия, не халявная, здесь вполсилы не поиграешь. Принял решение, и ты за него отвечаешь, и удары здесь бывают очень тяжелые, такие, что потом не хочется ни оперировать, ни разговаривать ни с кем месяцы.
Ты приложил все силы хирурга, а пациент может умереть после от осложнений своей хронической болезни сердца или легких. Поэтому и нужен госпиталист, который будет тебя прямо по рукам бить — притормози, не вытянем.
Возможно ли все это делать в условиях частной медицины? Да, возможно. Профессор Константин Пучков, Сергей Байдо – это примеры именитых хирургов, делающих даже еще большие объемы в частном секторе. И тут нельзя выписать раньше, чем пациент начнет себя комфортно чувствовать, раньше, чем его самочувствие станет приемлемым для безопасного пребывания дома. «Выпихивать» пациента в угоду финансам – это не дело, это всегда чувствуется. Нельзя полностью потакать инвесторам – хирургия этого не прощает. Один раз так сделаешь – «сарафан» разнесет по миру и все, имя пропало.
Самое важное – до операции обговорить все возможные риски и варианты развития событий. Для этого мы часто используем калькулятор рисков от American College of Surgeons. Удобная штука, можно вбить данные пациента и сразу, прямо на приеме, показать условные риски осложнений. Это помогает все обговорить на берегу, до начала нашего плавания.
— Сколько у вас детей?
— Четверо. И я почти ничего с ними не успеваю. Старшей 17 лет, она большая умница, в разы талантливей меня.
— Вы как-то обсуждали ее будущий род занятий?
— Не обсуждали, и я ни на чем не настаиваю. Я тоже не сразу пошел за отцом в хирургию. Было увлечение МГИМО, где я отучился почти полгода, а потом бросил. И хорошо, где бы я сейчас был — помощником посла в Монголии? (смеется). Или в Америке, потому что у меня английский неплохой? Я совсем не против, если люди пытаются делать что-то свое. И не буду против, если дети захотят быть врачами.
— Подход будет, как к ординаторам в клинике?
— Один к одному, это даже не обсуждается. Мне не должно быть стыдно за человека.
