Врачебные ошибки

[Юkka]

Как врачу профессионально рассказать пациенту о медицинской ошибке и осложнении. Пост доктора Гущина, практикующего в США.

После того, как на Youtube было выложено моё выступление на онкологической конференции “Белые Ночи 2016” под названием “Основы общения с пациентом: от “спасибо” до судебного иска”, я стал получать много сообщений и писем по поводу приёмов общения, сообщения плохих новостей, ведения научной работы по этой теме в России. На прошлой неделе пришло несколько писем с просьбой высказать мнение о том, как себя вести при сообщении пациентам (семье) об осложнении или медицинской ошибке. Эти письма заставили меня ещё раз пройти курс усовершествования, предлагаемый нашим хирургическим сообществом, по этой теме. Прослушав лекции, сдав небольшой экзамен по этим материалам и получив 1.5 часа кредита на свой счёт (для продления своей лицензии), я почувтствовал себя готовым и компетентным изложить основные положения этого курса, ответив на вопросы моих корреспондентов.

Зачем врачу учиться общению с пациентами? Я лично изучаю этот вопрос для того, чтобы поддержать свой профессионализм, чтобы учить резидентов и студентов в своей клинике, и преподавать этот предмет любым желающим докторам. Всё то, что я расскажу, не является моей собственной точкой зрения. Меня научили этому в америкаснкой резидентуре, на работе и в моем профессиональным обществе. Тема общения с пациентами в США преподаётся на учебных видео профессионального общества American College of Surgeons.

Есть несколько опорных моментов в общении с пациентами, которые транслируются от общей идеи в процессе обучения до применения в практической деятельности врача. Этическая основа исследований и рекомендаций - прагматизм и уважение человека, сфокусированность на пациенте. В конечном счете, именно пациент- то лицо, которое платит за решения врача своим здоровьем, временем и деньгами.

По определению, медицинская ошибка - это нарушение в следовании принятому плану лечения (в общем смысле слова, на английском - care for the patient) или неправильное принятие решения для достижения (правильной) цели. Осложнение - это отклонение лечебного процесса от идеального предсказуемого результата с измеряемыми последствиями. Для пациента важны скорее всего и ошибка и осложнения, и труднее всего ситуации, когда осложнения происходят в результате медицинской ошибки, т.е. случается пересечение множеств событий. В теории заявления медицинских сообществ (в подавляющем числе стран) совершенно однозначны: надо быть честным с пациентом и информировать о врачебных ошибках и осложнениях в полной мере. На практике, очевидно истинное положение дел - пациента информируют о врачебных ошибках, по некоторым оценкам, в 25% -80% случаев. За последние 20 лет много исследований было сделано на тему причин медицинских ошибок и поведения участников конфликта (врачей и пациентов), а также методов снижения потерь от этого конфликта.

Что хотят пациенты в ситуации, когда произошла ошибка или осложнение? Эмоциональная составляющая проблемы - пациент расчитывает на уважение к себе. По мере значимости, основные вопросы, волнующие пациента, такие: "Что случилось", "Почему это случилось" и "Кто именно виноват в этом". При этом пациент рассчитывает: услышать извинение за конкретную ошибку, кто именно совершил ошибку, узнать, какие меры были предприняты, чтобы этого больше не случилось, и получить компенсацию.
Доктора в это время думают (в порядке значимости): "Как избежать наказания", (от начальства, органов надзора или судебного иска), "Как сохранить своё лицо" Врач в данной ситуации чувствует себя потеряными и беспомощным, чувствует профессиональную несостоятельность, и абсолютную невозможность (неловкость) даже приблизиться к разговору об ошибке или осложнению. При всём этом, эти доктора искренне хотят делать свою работу качественно и быть уважаемыми людьми. Ничего в человеке не меняется, но сама ситуация кардинально меняет личность пациента в глазах врача. Именно этот разрыв мотивации пациентов и докторов - источник конфликта, ведущий к разрыву между декларируемым требованием быть честным и открытым с пациентом и невыполнением этой декларации врачом на деле. Если врач действует в ситуации конфликта, исходя из общих соображений или правил, конфликт нарастает, и пункт пятый в списке пациента (получение компенсации или требование наказания) выходит на первый план.

Врачу в это ситуации важно понять, что единственная переменная, которая влияет на исход конфликта в этой ситуации - что именно ощущает пациент (семья) в данной ситуации. Если пациент чувствует, что его пытаются держать за дурака, манипулировать им, то конфликт будет продвигаться в сторону нарастания. Если врач фокусируется на сохранении своего лица, то сама по себе эта цель не влияет на исход конфликта. Однако, опосредовано, это скорее отрицательно будет воспринято пациентом (данные исследований говорят именно за это), как действие, направленное на защиту врача, а не на то, что важно пациенту: узнать, что случилось, почему случилось, кто виноват и от кого выслушать конкретные извинения по этому поводу.
Данные по частоте и размеру судебных исков (в США и Канаде - две страны с различным "судебным климатом") однозначны -персональное признание ошибки врачом (ответственности за осложнение) приводит к снижению числа судебных исков и выплат по судебным искам в разы , от 3-х до 6 раз, в зависимости от ситуации. Чем полнее объяснения произошедшего, чем быстрее это сделано и чем эмпатичнее это было сделано, тем больше удовлетворённость пациентов и родственников в конфликте, тем меньше вероятности судебных последствий. Самое главное, сохраняется уровень доверия между пациентом и врачём. Пациенты более склонны остаться с тем врачём, которому они доверяют.

Исходя из этого, практические советы по профессиональному поведению врача при сообщении об ошибке/осложнении такие:

1. Понять, что чувства и сложности, которые Вы испытываете, совершенно понятны, и через это проходят все (за исключением психопатов). Однако, эти чувства не должны быть определяющими в Ваших действиях. Они совершенно не совпадают с тем, что ожидает пациент. Реакция на эти чувства не приведёт к желаемому результату - результат определяется не вами, а тем, как воспринимает ситуацию пациент (его семья).

2. Поэтому контролируйте свои эмоции и сосредоточьтесь на эмоциях пациента. Пациенту всё равно в этот момент, какие у Вас эмоции. Ему (ей) не до Вас.

3. Общение по поводу осложнения - это не про информацию, которую Вы сообщаете. Это про эмоции, причём про эмоции пациента (его семьи).

4. Поэтому, эмпатия - основополагающий приём врача.

5. Извинитесь. Извинение должно быть конкретным и содержать все компоненты, которые хочет услышать пациент: за что именно извинение (что произошло), почему (в чём именно состояла ошибка), кто виноват (чья ошибка, лучше если персонально ваша), что сделано, чтобы этого не повторилось.

6. Не пытайтесь оправдываться. Ни в одном из компонентов извинения не должно содержаться даже намёка на оправдание ("это же была сложная операция, рубцовая ткань, необычная анатомия, непредвиденная реакция организма на лекарство"). Все эти оправдания в эмоциональном запале могут казаться правдоподобными докторам, даже очевидными. С точки зрения пациента это хитрость, шитая белыми нитками. Данные исследований однозначны в этом. Руководства и обучающие материалы настоятельно советуют не обобщать и не обезличивать произошедшее ("Нам было сложно разобрать анатомию", "произошло непредвиденное обстоятельтво"). Вместо этого пациентом лучше воспринимаются такие фразы врача, как: "Я не заметил мочеточник и повредил его", " Я не учёл, что в 20% случаев опухоль имеет ложно положительную окраску на X"

Простит ли пациент врача? Исследования по прощению (оказываются есть и такие) говорят о том, что попытки минимизации ошибки и последствий ("всё позади", "ничего ведь серьёзного не случилось", "всё будет хорошо") ведут к обратному эффекту - к эскалации конфликта. Пациент склонен простить врача в случае сохранения доверия. Тяжесть осложнения и серьёзность медицинской ошибки не влияют напрямую на то, что думает пациент о враче. Однако, чем серьёзнее осложенение, тем сложнее доктору эмпатически говорить об этом, тем больше доктора склонны умалчивать полную картину случившегося, оправдываться объективными причинами. Врачам полезно знать об этой тенденции и тщательнее готовиться к разговору о серьёзных ошибках и осложнениях.

Тренинг в профессионализме в признании ошибок и соообщении об осложнениях приводит к сокращению времени и средств, потраченных на конфликты с пациентами, сохраняет доверие пациентов и их семей к врачам и лечебным учреждениям. Это самая лучшая индивидуальная "защита" доктора от последствий, которая работает много лучше "правовой защищённости". Даже самые лучшие законы, самых лучшие страховки от медицинских ошибок, специалисты по PR, средства по рекламе не сравнятся по эффективности с индивидуальным профессионализмом врачей в области общения при медицинских ошибках и осложнениях.
Проверено.

Источник: https://www.facebook.com/doctorgushchin/photos/a.1691..

Видео, которое упоминается в посте, тут

phpBB [video]

https://vk.com/wall-141911698_1903

[Юkka]

Буллинг по-взрослому или Ошибаются не только врачи

Нам с Ольгой повезло быть знакомыми с большим количеством очень квалифицированных врачей в Украине и за ее пределами. Это высококлассные суперпрофессионалы и настоящие фанаты своего дела. И, благодаря интернету, есть возможность наблюдать за их деятельностью, жизнью, переживаниями. К огромному сожалению, нередко приходится становиться свидетелем того, как то одного, то другого замечательного доктора предают травле определенного рода пациенты (не просто критике – это нормально, неизбежно и даже полезно, а именно травле). По нашим наблюдениям, этой участи не избежал практически никто. Кстати, мы не исключение.

И вот, объектом подобного о(б)суждения в соцсети стала наша коллега, которую мы знаем уже не первый год как очень грамотного, прогрессивного, думающего и увлеченного профессией доктора. Настоящий врач по призванию.
Причиной нападок стало то, что через какое-то время после консультации течение заболевания приняло неблагоприятный оборот и родители вменили это в вину доктору. Но не при личном общении, а на публичной странице, которую читают десятки тысяч жителей города.

К топикстартерам подтянулась целая армия гнусных троллей с фейковыми аккаунтами, которые в изощренной форме принялись оскорблять коллегу (естественно, не зная при этом никаких деталей). Благо, в комментариях сильно преобладали хорошие отзывы благодарных пациентов, но в целом, после прочтения топика, осталось очень тухлое послевкусие с четким пониманием, что реформы нужны далеко не только в общественном устройстве и здравоохранении, но и в головах некоторых сограждан. И что быть врачом в нашей стране – это не только иметь диплом, знания и опыт, но и стальные нервы, чтобы не послать все к чертям после очередного «конструктивного» обсуждения твоей деятельности без малейшей попытки нормально разобраться в ситуации.

Мы не знаем всех деталей конкретно этого случая, но после прочитанного нам бы очень хотелось поделиться некоторыми соображениями. А именно - стоит ли врачей приравнивать к богам (и ожидать от них тотальной безупречности и непогрешимости), и как можно помочь медицине становиться лучше, не превращаясь в хейтера и зрадофила.

Первое, с чего хотелось бы начать – это с определений.

Есть преступная халатность, которая проистекает из сознательного пренебрежения своим врачебным долгом с последующим риском для здоровья и жизни пациента. К счастью, подавляющее большинство врачей искренне желают помочь своему пациенту и стараются выполнить свою обязанность настолько хорошо, насколько позволяет подготовка и опыт.

Есть врачебная ошибка, которая, к сожалению, может быть допущена даже очень квалифицированным и опытным доктором при самом старательном исполнении профессиональных обязанностей. Как не бывает голкипера, не пропустившего ни одного мяча, боксера, ни разу не падавшего на канвас, даже кулинара, не испортившего ни одного пирога в своей жизни, так и не бывает врача, который за всю свою карьеру оказался прав в 100% случаев. При том, что кулинар имеет дело с тестом и начинкой, а доктор – с одним из самых сложных объектов в известной Вселенной, организмом человека.

Врачебная ошибка может быть обусловлена как субъективными (усталость, слишком высокий темп работы, недостаточный опыт), так и объективными причинами (нетипичное протекание заболевания, очень сложный случай, отсутствие условий для необходимого дообследования и т.д.). Некоторыми из этих причин можно и нужно управлять, некоторыми – почти невозможно на данном этапе развития медицинской науки. Именно поэтому избежать ошибок на 100% не представляется возможным. И именно поэтому в контексте врачебной ошибки хороший врач, это не тот, кто не допускает их вообще (это было бы замечательно, но недостижимо), а тот, кто их совершает редко и только в непростых случаях.

На этом можно было бы закончить разбор определений, но в отечественной медицинской практике нужно выделять еще один вид ошибок. Это «ошибка» (в кавычках).

«Ошибка» - это когда доктор выполнил свою работу наилучшим образом и в полном соответствии с современными представлениями о болезни и ее лечении, но окружающими его/ее действия были расценены как неправильные. Как это бывает? Могу поделиться личным опытом.

Лет семь назад я начал применять топические назальные стероиды для лечения аденоидов (вычитал в буржуйских статьях, ага). Некоторые пациенты возвращались ко мне с претензиями, что такой-то ЛОР сказал, что это глупости, такого нет в инструкции, и где это видано, чтобы стероидами лечили аденоиды. Сейчас этим назначением уже никого не удивишь и большая часть ЛОР-врачей в городе поступает точно так же.

Некоторые дерматологи и аллергологи еще пару лет назад не скупились на эпитеты по поводу того, что я НЕ назначаю всем подряд детям с атопическим дерматитом «гипоаллергенную» диету. Прошли годы, и уже на кафедрах рассказывают, что диета рутинно всем детям с АтД не показана.

А еще хирурги в 2013 году крутили пальцем у виска, что я на небольшие поверхностные инфантильные гемангиомы назначал глазные капли от повышенного внутриглазного давления. А сейчас топические бета-блокаторы – самое популярное назначение при этой проблеме.

Про топические стероиды при фимозе, по-моему, до сих пор мало кто знает, потому как звонки «А вы точно уверены? Нам хирург сказал, что это ерунда какая-то» были еще до недавнего времени.

Сейчас-то уже никто и не вспомнит того, что критике подвергались вполне научно обоснованные и современные методы лечения. Но осадочек, что врач делает фриковатые назначения, остался.

Но самый хрестоматийный случай – это «прослушал пневмонию/бронхит». Обычно все происходит по такому сценарию. Скажем, в пятницу утром на прием попадает вполне бодрый малыш с небольшой температурой и покашливанием на третий день болезни. Ни одышки, ни интоксикации, ни хрипов в легких. В воскресенье вечером становится хуже (температура 40, сильный глубокий кашель, плохое самочувствие) и ребенок попадает в стационар, где делают снимок и выявляют пневмонию.

Ой, могу себе только представить, как смакуют момент мои дорогие коллеги… Лояльные ко мне пациенты даже стесняются мне передавать прямую речь. Понятное дело, что это я виноват, что не «услышал» пневмонию, которая развилась через двое суток после осмотра.

Но, на самом деле, это своего рода врачебная «лотерея». И «джек-пот» достается не только мне. Приходят, к примеру, на прием с малышом, и я диагностирую обструктивный бронхит. А родители искренне возмущаются: «Как же так, нас же только вчера слушали и сказали, что все хорошо!». Правда, в этом случае я объясняю, что картина может меняться в считанные часы и вчера, скорее всего, действительно все было хорошо. Поэтому никто ничего не «пропустил».

Бывает, в 10 утра осматриваешь маленького пациента – ничто не предвещает неприятностей, а в 16 часов звонят встревоженные родители, что ребенку стало хуже. После приема слушаю повторно (прошло-то порядка 8 часов) – и уже полным ходом свистящие хрипы.

Таков уж естественный ход событий при ОРВИ, что в первые 2-3 дня все может протекать вполне благополучно, а на 4-5 день – развивается бронхит. Но не потому, что врач или родители что-то неправильно делали, а потому, что попался такой возбудитель, который в обязательном порядке поражает слизистую бронхов, просто не сразу (поэтому вначале только насморк и покашливание), а тогда, когда «доберется» до нижних дыхательных путей, на что может уйти и 5 дней, и неделя. И за это время ни один врач не в состоянии предугадать, как будет протекать заболевание. Кроме того, не существует ни единого лекарства, которое способно гарантированно предотвратить развитие бронхита, пневмонии и т.д. Поэтому все, что остается – это следить за самочувствием и обращаться повторно при появлении признаков ухудшения.

Иногда родители считают, что осложнение развилось из-за того, что ребенок в момент обращения не был дообследован. Например, не сделан снимок легких или анализ крови. Но, во-первых, вначале заболевания, когда нет никаких клинических признаков, скажем, пневмонии, и снимок ничего не покажет. Да и немыслимо это, чтобы всех детей при каждом чихе сразу направлять на снимок. В конце концов, это облучение. Поэтому квалифицированный доктор назначает рентгенографию легких тогда, когда есть для этого показания, а не всем подряд.

Что касается общего анализа крови – то родители очень часто сильно переоценивают его значение. Я много раз видел и гнойные отиты с температурой 40, и стрептококковые ангины, и бактериальные пневмонии, при которых анализ крови был практически нормальный. Но антибиотик все равно был назначен, потому как показания к нему – не в анализе крови, а в клиническом диагнозе.

Видел и детей с легким течением вирусных инфекций, но с заметными отклонениями в анализе крови, и эти дети успешно выздоравливали сами без антибиотиков. Есть хорошее выражение на этот счет: «Мы лечим ребенка, а не результат анализа». Поэтому нужно понимать, что это исследование – это только часть паззла, иногда важная для того, чтобы картинка сложилась, но сам по себе он ничего не решает.

Кстати, в этой связи довольно наивно выглядят просьбы родителей, чтобы доктор, не видя ребенка, только по анализу крови делал какие-либо выводы и назначения.

Таким образом, мы видим, что наличие собственных, часто ошибочных представлений мешают родителям правильно оценить даже абсолютно правильные действия врача. Этому, безусловно, есть объяснение: в стране очень низкий престиж медицинской профессии, полное недоверие системе здравоохранения, совершенно разные мнения у разных врачей даже на одну и ту же проблему, поэтому родители запуганы и запутаны. Поэтому вынуждены недоверять и перепроверять, но без соответствующей подготовки очень легко ошибиться и назвать белое черным, а черное – белым. И тогда родители рукоплещут доктору, который при неосложненном бронхите назначает инъекции антибиотиков (когда антибиотики вообще не показаны), но зато могут порицать врача, который старается применять в своей практике последние достижения медицинской науки и, таким образом, применять только самые лучшие и самые необходимые лекарства именно тогда, когда это действительно необходимо.

Поэтому, по нашему глубокому убеждению, недовольство действиями врача не дает права на публичную травлю без попытки сперва разобраться в ситуации и выслушать аргументы «обвиняемой» стороны.

Если что-то пошло не так, то нужно, в первую очередь, обратиться к этому врачу. Если действительно допущена ошибка – у него/нее будет возможность проанализировать ее причины и не допустить ее в будущем.

А если это не ошибка, а «ошибка»? Тогда у доктора есть возможность обосновать свою позицию, доказать свою правоту, представить аргументы, и это поможет принять лучшее для пациента решение.

В качестве иллюстрации, один из недавних случаев: одному малышу для лечения острого среднего отита я назначил амоксициллин в дозе, рекомендованной в современном профессиональном руководстве, а в аптеке сказали, что это «конская доза» для ребенка. Родители обратились опять, я им объяснил, что это оптимальная доза для лечения отита, показал международные рекомендации, доказал, что это не ошибка, и родители со спокойной душой ушли домой и успешно пролечили тот отит. А если бы они ко мне не вернулись? Так и остались бы при мнении, что я допустил ошибку в дозировке. И, возможно, лечили бы заболевание менее эффективной дозой с недостаточным эффектом, и, кто знает, не привело бы это к развитию грозных осложнений?

Поэтому, дорогие наши пациенты, пожалуйста, держите обратную связь с вашими врачами и не спешите судить, не пообщавшись и не разобравшись. Даже если доктор не прав – это шанс для него улучшить свою работу и не допустить оплошностей в будущем. А если прав – это возможность защитить свою профессиональную репутацию, которой каждый доктор очень дорожит. Потому что медицина для нас – это, без преувеличения, вся жизнь.

https://vk.com/wall-141911698_1133

[Юkka]

phpBB [video]

phpBB [video]

[Юkka]

ФФОМС: в 2020 году выявлено 1,3 миллиона нарушений при оказании медпомощи – 25,2% от всех проверенных случаев

За январь-октябрь 2020 года эксперты Федерального фонда обязательного медицинского страхования выявили 1,281 млн нарушений при оказании медицинской помощи, сообщает Vademecum со ссылкой на председателя ФФОМС Елену Чернякову. Это 25,2% от всех проверенных случаев.

Эксперты ФФОМС провели экспертизу качества медицинской помощи по 5,089 млн страховых случаев, из которых 3,335 млн – в плановом порядке и 1,751 млн – в целевом. Наиболее частые нарушения, выявленные в ходе проверки, – несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, преждевременное прекращение оказания медицинской помощи.

Основные причины для проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи:

- повторное обращение по поводу одного и того же заболевания – 641,7 тыс. случаев (36,6%);
- в связи с летальным исходом – 599,4 тыс. случаев (34,2%);
- проверки после заключения медико-экономической экспертизы о наличии нарушений при онкологической помощи – 118,8 тыс. случаев (6,8%);
- жалобы пациентов и их представителей на доступность и качество медицинской помощи – 47,7 тыс. случаев (2,7%).

Напомним, в октябре 2020 года Минздрав РФ подготовил изменения в приказ №226н от 16.05.2017 «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи». В документе предлагается уточнение – экспертиза качества медицинской помощи будет оказываться «по запросу пациентов (их законных представителей), юридических лиц». В случае одобрения эта норма должна вступить в силу с 1 января 2021 года.

Ранее мы сообщали, что, по данным Минздрава, ошибки и непрофессионализм врачей в России ежегодно приводят к осложнениям у 70 тысяч пациентов. Даже от обычного анестетика лидокаина каждый год погибает не менее 25 человек. Более того, из-за неправильного использование медицинских каталок ежегодно гибнут или получают тяжелые увечья 1-2 человека.

Мы также писали о том, что результаты исследования ВЦИОМ, проведенного в регионах РФ, показало, что россияне стали меньше доверять врачам. У многих россиян они ассоциируются с такими характеристиками, как недовольство, безразличие, плохое отношение к пациентам.

https://dislife.ru/materials/3535

[Юkka]

Михаил Мурашко призвал учесть экстремальные нагрузки медиков и признать их право на ошибку

Министр здравоохранения России Михаил Мурашко призвал осмыслить риски, нагрузку на врачей и признать их право на ошибку. Пациентам же следует научиться отвечать за свое здоровье.

Необходимо переосмыслить отношение общества к работе врачей, признать реальность рисков, связанных с медицинской помощью, и право медицинских работников на ошибку, поскольку они испытывают экстремальные нагрузки. Об этом заявил 13 ноября в видеообращении к участникам онлайн-форума «Всемирный день качества» министр здравоохранения Михаил Мурашко.

Он предложил пересмотреть роль пациента в системе здравоохранения, включая обеспечение безопасности помощи и ответственность людей за свое здоровье. Отношения между врачом и пациентом должны стать партнерскими, что потребует перестройки сознания медработников и овладения навыками эффективной коммуникации, считает Мурашко.

Безопасности пациентов и медицинских работников в условиях эпидемии коронавируса Минздрав и Росздравнадзор уделяют повышенное внимание. Это стало задачей национального масштаба, подчеркнул министр.

В конце 2019 года, еще до эпидемии коронавируса, опрос, проведенный в Москве и области, показал, что более половины врачей имеют высокую степень выраженности синдрома эмоционального выгорания.

https://medvestnik.ru/content/news/Miha ... val-uchest

[Юkka]

А раньше медработники несли ответственность за свои действия? Не помню.

Господин министр, и самолечение надо узаконить и отменить рецепты. Если интернет лечит лучше врачей, зачем в больницу ходить? Лечимся дома. Единственное, операции дома не сделаешь...

%)

%) да уж...
ещё бабку Агафью узаконить, разрешить лечить по интернету, рожать по приложению и т.д.
хорошее будущее нас ждёт...

У нас и так в стране уже никто ни за что не несёт ответственности, если её ещё и из медицины убрать %) Конечно, врачи не боги (хотя некоторые себя мнят ими, прям с момента получения диплома), медики тоже люди, но и раньше времена и ситуации тяжёлые были, и условия не такие, и сумасшедших выплат не было-работали же, спасали, старались, причём профессию то сами все выбирали. Ну давайте к бараку и хаосу в организации здравоохранения разрешим ещё пофигизм и безответственность. %)